第五十一条[统账医保门诊大型设备待遇] 综合式医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市人力资源保障部门另行制定。 第五十二条[门诊大病和输血待遇] 参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血的门诊治疗发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经市社会保险机构核准，记账比例与连续参加基本医疗保险和地方补充医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满3年的、满3年不满6年的、满6年以上的，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金的记账比例分别为60%、75%、90%。 前款规定的参保人在2012年6月30日之前已经市社会保险机构核准认定的，其发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用的记账比例仍分别按90%和80%记账。 第五十三条[门诊输血费待遇] 参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，综合式医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，统筹式医疗保险和绑定式医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 第五十四条[复合式医保和绑定式医保门诊待遇] 统筹式医疗保险、绑定式医疗保险参保人在本市选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理： （一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付； （二）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元； （三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出或出差在非结算医院发生的急诊抢救医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销；在非结算医院发生的上述情形除外的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。 社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个统筹式医疗保险参保人或绑定式医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊抢救）费用，总额最高不得超过1000元。 第五十五条[住院医疗费用记账] 参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，达到法定退休年龄的人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，达到法定退休年龄的人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 参保人住院时，因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料的，属于国产材料或进口材料的，分别按其实际价格的90%或60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；市人力资源保障部门已公布普及型价格的，列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围的金额最高不超过其普及型价格； 综合式医疗保险、统筹式医疗保险参保人床位费列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围的金额，最高不超过市价格主管部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；绑定式医疗保险参保人床位费列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围的金额，最高不超过市价格主管部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。 第五十六条[住院起付线] 按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，市外医疗机构为1000元。 属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。 参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。 第五十七条[基本医保的最高支付限额] 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额按参保人连续参加基本医疗保险的年限确定，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的、满6年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工年平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。 第五十八条[基本医保住院支付比例] 综合式医疗保险、统筹式医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。 绑定式医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。 绑定式医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的90%报销，有条件的医疗机构可实行记账。 第五十九条[地方补充医保退休人员补贴] 参加地方补充医疗保险满15年的退休人员，由地方补充医疗保险基金支付一次性的地方补充医疗保险补助500元，并按月支付地方补充医疗保险补助，划入其社会保险结算账户，用于其本人的健康体检。按月支付医疗保险补助标准为：参保人未满70周岁的，每月20元；满70周岁的，每月40元。 第六十条[地方补充医保最高支付限额] 每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。 地方补充医疗保险的参保年限按参保人在本市实际参加地方补充医疗保险的连续年限计算。 第六十一条[地方补充医保支付比例] 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%： （一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用； （二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。 第六十二条[长期在外地人员的医疗费用处理] 本办法第三十九条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。 第六十三条[医疗费用降低比例支付情形] 参保人未按本办法规定办理转诊手续、备案，到本市市外定点医疗机构、非本市定点医疗机构发生的以下费用符合医疗保险基金支付范围申请报销的，报销比例按本办法规定分别降低10个百分点、20个百分点： （一）综合式医疗保险参保人的住院医疗费用、大型医疗设备检查和治疗费用、普通门诊输血费用、本办法第五十二条规定情形的医疗费用; （二）统筹式医疗保险、绑定式医疗保险参保人的住院医疗费用、普通门诊输血费用、本办法第五十二条规定情形的医疗费用； 绑定式医疗保险参保人未按本办法规定办理转诊手续到到结算医院外的我市社会保险定点医疗机构就医发生的普通门诊输血费用、住院医疗费用符合医疗保险基金支付范围申请报销的，报销比例按本办法规定分别降低10个百分点。 统筹式医疗保险参保人未按本办法规定办理转诊手续到到结算医院外的我市社会保险定点医疗机构就医发生的普通门诊输血费用申请报销的，报销比例按本办法规定降低10个百分点。 第六十四条[出院费用确定] 参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按变更前医疗保险形式待遇享受。 参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险基金不予支付。 第六十五条[医保基金不支付情况] 医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用： （一）除本办法第四十九条规定情形外自购药品的； （二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的； （三）应当由第三人负担的； （四）应当由公共卫生负担的； （五）到国外、港、澳、台就医的； （六）国家、广东省规定的基金不予支付的情形。 第六十六条[医疗费用应由第三人支付情形] 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可在事故或伤害发生之日起6个月后，申请由基本医疗保险基金先行支付医疗费用并提供相关资料，同时还需提供以下相应的证明： （一） 属于刑事伤害的，应提供公安部门证明； （二） 属于交通事件的，应提供交通管理部门证明； （三）属于第三方责任造成的，应提供主管部门的证明或人民法院的裁定判决书。 基本医疗保险基金先行支付后，社保机构可向第三方进行追偿，也可以通过购买责任险的方式转移支付的医疗费的风险或委托商业保险机构追偿第三方应支付的医疗费用，所需经费从基本医疗保险基金中列支。 第六十七条[医保基金不重复支付情形] 参保人重复参保，其发生的医疗费用已由城镇职工医疗保险、农村合作医疗、居民医疗保险报销的，我市医疗保险基金不再予以支付； 参保人发生的医疗费用已由商业保险报销的，我市医疗保险基金不重复支付，但对其报销不足的部分予以报销。 第六章 定点医疗机构和定点零售药店 第六十八条[定点资格选定原则] 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。 市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的营利性医疗机构作为定点医疗机构，选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。 第六十九条 [谈判机制] 市社会保险机构可通过谈判、招标的方式，择优选择医疗保险定点服务机构和定点服务项目。 第七十条[定点医疗机构申请条件] 医院、门诊部、社康中心符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点医疗机构： （一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员； （二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定； （三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度； （四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。 企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。 第七十一条[定点药店申请条件] 零售药店符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点零售药店： （一）具备药品经营许可资格； （二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和规定； （三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策； （四）能及时供应医疗保险用药； （五）在零售药店营业时间内，应有至少2名具备执业药师资格或药师（含中药师）以上职称的药学技术人员在岗服务； （六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备； 在同等条件下，连锁直营药店和可24小时提供服务的、不经营除药品、医疗器械以外的商品的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。 第七十二条[申请受理及评定] 市社会保险机构需要增加定点医疗保险和定点零售药店的，应制定并公布新增定点医疗机构和定点零售药店的计划；医疗机构和零售药店申请定点资格的，应在市社会保险机构所公布的计划规定的时间内向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在两个月内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。 第七十三条[定点医疗机构和药店的管理及等级评定] 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。 市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理，根据其履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定，评定的结果予以公布。市社会保险机构根据评定结果对定点医疗机构、定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构的部门预算。 对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市人力资源保障部门另行制定。 第七十四条[定点医疗机构和药店的医疗服务原则] 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供医疗服务。 第七十五条[定点医疗机构费用管理] 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。 第七十六条[定点医疗机构和药店内部管理] 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。 第七十七条[定点医疗机构和药店的信息公开] 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。 定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。 第七十八条[定点医疗机构和药店的单据备查] 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间至少两年以上，以备市社会保险机构审验。 定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间至少两年以上，以备市社会保险机构审验。 第七十九条[定点医疗机构管理] 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。 定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。 定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。 第八十条[定点医疗机构对参保人身份查验] 定点医疗机构在接受参保人门诊就医时，应查验参保人社会保障卡，有疑义的，可要求参保人提供身份证明；定点医疗机构在接受参保人住院就医时，应查验参保人社会保障卡及其身份；定点医疗机构确定参保人身份相符的，应对其发生的医疗费用记账；参保人拒绝出示相关的身份证明或定点医疗机构核实参保人身份不相符，定点医疗机构可拒绝为其提供医疗保险服务。 第八十一条[医师医保服务资格管理] 市社会保险机构对定点医疗机构中具有执业医师资格的医师认定合格后，授予其社会医疗保险服务资格。获得社会医疗保险服务资格的医师给为我市参保人员提供医疗服务发生的费用纳入社会保险基金记账范围，未获得社会保险处方权医生开具处方发生的医疗费用，医疗保险基金可不予支付。 第八十二条[定点零售药店对个账购药管理] 定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应审查以下内容： （一）参保人使用的社会保障卡应为参保人本人所有； （二）参保人购买处方药时应具有定点医疗机构出具的处方； （三）参保人购买非处方药时，其个人账户积累额应达到1个月市上年度在岗职工月平均工资。 第八十三条[社保机构与医院药店的费用结算原则] 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定或协议约定与市社会保险机构结算。 市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式和偿付标准。 医疗费用支付方式可采取服务项目付费、服务单元付费、病种付费、按人头门诊定额包干付费或总额预付付费等方式。 第八十四条[奖励机制] 市社会保险机构应与定点医疗机构约定偿付标准，并可根据实际情况对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分给予适当奖励，费用从医疗保险大病统筹基金中列支。 社区门诊统筹基金有结余的，结余部分按比例奖励给绑定社康中心后，其余部分结转下一年使用，具体办法由市人力资源保障部门另行制定。
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