南海区“11·20”较大火灾事故调查报告

　2017年11月20日8时42分许，位于佛山市南海区大沥镇联安社区谭约东村134号的美梦床上用品仓库（兼顾生产功能，无营业执照，以下简称“谭约东村134号无照床上用品厂”）发生一起较大火灾事故（以下简称“11·20”较大火灾事故）。事故造成6人死亡，1人受伤，过火面积约1600平方米，直接经济损失约707.12万元。根据《安全生产法》、《消防法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，市政府成立了由市安全监管局党组成员、执法支队支队长王荣初任组长，市纪委常委崔海滨、市公安消防局副局长杨舜、南海区委常委、常务副区长蔡汉全任副组长，市安全监管局、市公安局、市公安消防局、市监察局、市法制局、市质监局、市总工会和南海区人民政府、南海区安全监管局等单位派员参加的南海区“11·20”较大火灾事故调查组。事故调查组邀请了市人民检察院派员参加调查。（EHS.CN）

    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和检测鉴定，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，总结事故教训，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

事故发生单位“谭约东村134号无照床上用品厂”，是一家无照企业，位于佛山市南海区大沥镇联安社区谭约村（土名“竹树脚”地段），实际投资人、控制人刘潭飞，日常管理者雷盛龙，主要从事床垫、被芯、被单等床上用品及原材料、半成品、成品的生产、储存、经营，经事后勘查确认其为生产、仓储、住宿“三合一”场所。

 1.刘潭飞，男，汉族，湖南省郴州市人，1971年1月出生，群众，“谭约东村134号无照床上用品厂”投资人、实际控制人、消防安全责任人。

 2.范伯泉，男，汉族，佛山市南海区人，1952年7月出生，群众，事故发生地谭约东村134号厂房实际控制人、收益人、消防安全责任人。

事故发生地佛山市南海区大沥镇联安社区谭约东村134号地块为佛山市南海区大沥镇联安社区谭约三股份合作经济社（以下简称“联安社区谭约三股份合作经济社”）集体所有，已有1165.9平方米取得国土使用证明。

1992年，范伯泉租用该地块之土地，租期从1993年1月至2032年12月共40年。随后范伯泉自行建筑厂房用于出租获利，其建设的厂房没有任何报建审批手续。2016年8月因建筑物老化损毁严重，范伯泉随即对厂房进行非法改扩建。

2016年12月范伯泉完成非法改扩建工程后，随即将厂房出租给刘潭飞及其女婿雷盛龙，用于生产、储存、经营床上用品，合同租期由2016年12月1日至2026年11月30日止。2017年3月，刘潭飞、雷盛龙因经营需要，采用钢结构将厂房内部改造为三层，首层用于生产加工，二、三层做仓库及员工临时居住使用。

事发建筑为钢结构带泡沫彩钢板厂房，厂房占地面积约1100平方米，东面长60.7米，南面宽25米，西面长53米，北面宽32米，为不规则形状厂房。高度约8米，内部三层，首层为生产加工场所，二、三层为仓库。厂房北面为水沟、民房，东南面毗邻一排临街商铺，东北面毗邻两层建筑，西面为玻璃模具厂和清洁用品有限公司厂房。

图（1）“11·20”较大火灾事故现场方位图

东北面毗邻的两层建筑，楼梯位于两层建筑与东侧毗邻的店铺中间，一楼为办公室，二楼为一房一厅一阳台结构，北侧为带卫生间的卧室，中间为客厅，南侧原为阳台，被改建后南侧为过道和三个小房间。厂房新建的顶棚覆盖两层建筑的阳台部分，并与阳台部分原有的顶棚重叠，两层建筑的二楼局部住宿区域与厂房内部之间未采用实体墙彻底分隔。

 图（2）“11·20”较大火灾事故东北面阁楼平面图

2017年11月20日8时42分许，“谭约东村134号无照床上用品厂”员工黄友斌发现在其操作的围边机约七八米处、离厂门口约10米处的饮水机插线板旁的半成品海绵开始起火，随后其用手持式灭火器尝试灭火，但未能控制火势，随后其边呼救边逃离火场。由于该事发单位存放有大量海绵、椰棕垫等易燃可燃物，火势迅猛，急速扩大至整个厂房，烧损了生产工具、原材料及成品、半成品等物品一批，同时波及了厂房东北面二层住宿区域，导致局部烘烤和烟熏，造成现场工人侯新红、阿说尔哈（尸检报告显示，两人均符合生前烧死）和厂房东北面两层建筑内4名被困人员雷盛龙、刘清燕、刘佳琪、刘晓虎（尸检报告显示，4人均符合一氧化碳中毒死亡）共6人死亡，黄友斌1人受伤（从事故现场逃生后，自行前往盐步医院救治）。

死伤者具体名单如下：

1.死者基本信息

（1）雷盛龙，男，27岁，身份证号：431021199006016358，户籍地：湖南省郴州市桂阳县飞仙镇清口村4组，谭约东村134号无照床上用品厂负责人之一。

（2）刘清燕，女，23岁，身份证号：431021199403046526，户籍地：湖南省郴州市北湖区涌泉派出所涌泉居委五岭大道16号3栋36号，雷盛龙之妻。

（3）刘佳琪，女，1岁，无户籍，雷盛龙和刘清燕所生育之女。

（4）刘晓虎，男，19岁，身份证号：431021199805046334，户籍地：湖南省郴州市桂阳县飞仙镇湾岭村8组，谭约东村134号无照床上用品厂职工。

（5）侯新红，男，41岁，身份证号：432822197611106150，户籍地：湖南省郴州市桂阳县古楼乡久长村1组，谭约东村134号无照床上用品厂职工。

（6）阿说尔哈，男，18岁，身份证号：513428199905261339，户籍地：四川省普格县文坪乡麻窝凼村6组52号，谭约东村134号无照床上用品厂职工。

2.伤者基本信息

黄友斌，男，39岁，身份证号：36212119780929043X，户籍地：江西省赣县小坪乡黄坪村禾廖背组2号，谭约东村134号无照床上用品厂职工，在事故中烧伤。

火灾发生初期，现场人员刘潭荣、黄友斌曾尝试灭火，但未能控制火势，随后离开火场，未向相关部门报告事发单位的相关情况及火场信息。事发单位负责人刘潭飞在火灾发生后一度前往事故现场，但未进行事故救援，也未与现场救援人员联系，后在事故救援期间逃离现场且手机关机，直到11月21日08时左右前往盐步派出所投案。

2017年11月20日8时46分，佛山市公安消防支队“119”指挥中心接警后，立即调派南海区公安消防大队大沥中队、盐步专职队共6台车，18人赶赴现场处置，随后增派桂城中队、里水中队、黄歧专职队共6台车，24人前往支援。9时12分，盐步专职队、大沥中队先后到达现场开展灭火。9时27分，南海区公安消防大队指挥部携增援力量到达现场加强灭火攻势。同时，对周边的厂房及民居进行人员搜救，疏散周边群众，成功疏散共计60余人，挽救财产价值约200万元，在对厂房东北面两层建筑的内部进行强行搜索时，发现有4名被困人员倒卧于二层房间内，随即移交医护人员进行抢救。

9时45分，现场明火基本被扑灭。由于火场清理难度较大，且要保证整个火灾现场的完整性，为后期火灾调查提供有利依据，大队指挥部要求参战官兵利用金属切割机在水枪掩护下，逐步排查搜寻现场，最大限度地确保万一有人员被困于废墟之下而不受到二次伤害。由于现场坍塌的为三层钢结构带泡沫彩钢板厂房，二、三层楼板的竖直承重柱，厂房的泡沫彩钢板屋面过火后弯曲变形严重，倒塌后离地面距离参差不齐，内攻破拆灭火和搜救力量推进速度受到极大影响，直至当天下午18时左右，在厂房内先后发现2具被掩埋较深的遇难者遗体。后经过近两个小时的清理，两名被困者遗体才完整被清理出来。

事故发生后，各级党委、政府高度重视。市委书记鲁毅于事发当晚20时50分到达现场指导应急处置工作。市长朱伟，市委常委、南海区区委书记黄志豪，副市长、市公安局局长邓建伟，南海区委、区政府等领导同志先后于20日上午接报后立即赶赴现场指导事故救援工作。11时40分，市、区领导召集相关部门部署现场救援的各项措施；14时30分，南海区组织召开事故现场会布置事故处置及善后工作。南海区公安、消防、应急、安监、宣传、卫计、环保等部门和大沥镇也按照各自的职能职责，迅速响应，有效参与事故应急处置工作。

事故发生后，市、区党委、政府高度重视，领导靠前指挥，指示部署事故救援、家属善后、舆情引导、隐患排查等一系列工作。总体而言，各级政府、相关部门应急反应比较迅速、响应比较及时，响应程序合法。但是，事故应急处置工作仍存在不足之处：一是信息报送和发布的准确性亟待提高，上报的过火面积与事故调查组核实的数据相差甚远。二是对事故现场信息收集手段有待加强，收集效果有待提高，是导致先期公布4人死亡，后续公布又发现2人死亡的重要原因。

　　各级党委、政府全力以赴做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，积极妥善处置善后工作，保持了当地社会秩序的稳定。至2017年12月28日，2名遇难者身份确认、遗体火化、赔偿及家属安抚等善后工作完成，另外4名遇难者的身份已确认，大沥镇的善后工作组目前正与4名遇难者家属进行赔偿和善后工作的协商（这4名遇难者均为经营者的亲属，目前遇难者家属正回乡办理相关证明中）。至2017年12月28日，1名伤员已基本治愈，预计2018年1月10日前出院。

经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司法鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除了放火、自燃、雷击等因素引起火灾的可能。

认定此次火灾事故的直接原因为：“谭约东村134号无照床上用品厂”首层中部距离西墙10m，距离北墙9.6m的2m×2m的范围内的电气线路故障短路引燃周边可燃物起火，导致火灾发生。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：“谭约东村134号无照床上用品厂”屋顶使用的泡沫彩钢板和生产区域内阁楼使用木材等可燃性建筑材料；生产区域内无序堆放大量生产原料、半成品、成品；未按照规定设置消防通道；生产区域和住宿区域未采用合格有效的实体防火墙进行隔离，该厂生产作业未采取基本有效的消防安全措施，火势迅速蔓延并产生大量高热有毒有害烟气，在消防疏散通道被堵塞、消防设施管理维护不善等多种不利因素下，造成了重大人员伤亡。

1.“谭约东村134号无照床上用品厂”消防安全主体责任不落实，内部安全管理混乱，是事故发生的间接原因。

（1）“谭约东村134号无照床上用品厂”没有建立消防安全管理制度，消防安全无人具体负责，未对员工进行消防安全知识培训，未开展消防安全演练，存在严重消防安全隐患；从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力，致使从业人员无法及时、有效逃生；未落实安全生产责任制，未建立健全安全管理制度、安全操作规程；企业内部组织管理松散，未落实、执行安全生产责任制及安全生产规章制度，未签订劳动用工合同，未参加工伤保险。

（2）“谭约东村134号无照床上用品厂”主体厂房未经规划、建设、消防、环保等部门审批验收，厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，车间内存放海绵、椰棕垫及可燃杂物，不具备消防安全条件，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的锌铁棚更增加了火灾负荷，严重影响了人员疏散和火灾扑救。

（3）建筑物消防安全存在“先天不足”。从起火建筑物使用情况来看，属于生产、仓储、住宿“三合一”的场所，起火建筑是违章建筑，建筑屋顶为彩钢板，内部增建阁楼为钢结构，增加火灾荷载；生产区域与居住区域未按照规定进行防火、防烟分隔。火灾发生后，大量有毒烟气封住逃生通道，并迅速扩散到居住区域，导致被困人员吸入有毒烟气，造成逃生自救困难。

（4）事故单位实际控制人刘潭飞没有组织火灾初期扑救并逃离火灾现场，未及时向相关职能部门及现场救援人员报告火场情况，严重迟滞火灾救援进度。

2.相关责任单位监管责任落实不到位是事故发生的间接原因。

（1）联安社区谭约三股份合作经济社作为发生火灾事故地块的业主单位，对出租地块的建设采取纵容的态度，致使建设未经相关部门审批、建筑物不符合相关标准及安全生产条件；对出租地块以租代管，放纵违章；在日常对工业区的督促检查过程中，没有建立安全管理制度，没有认真落实消防管理部门的要求，未尽安全管理基本职责。没有及时上报各有关职能部门对涉事企业的违法行为进行查处，对事故的发生负有管理责任。

（2）联安社区消防安全管理责任落实不到位。贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力。事故发生地位于联安社区辖区内，联安社区安全消防站对辖区内消防安全管理负有相应的职责，经查阅联安社区安全消防站上报大沥镇防火办隐患排查台帐及询问联安社区安全消防站工作人员发现，联安社区安全消防站先后两次发现事发单位在车间内违规住人、私拉乱接电线，并对其进行停电处理，要求限期整改，但后续未能采取强有力的措施跟进和督促落实整改，并且没有将违规住人的违法线索报送至相关职能部门，对事故发生负有属地监管责任。

（3）大沥镇党委、政府负责执行党的路线、方针、政策；讨论决定本镇经济建设和社会发展的重大问题；领导镇各综合性办事机构和群团组织依照国家法律法规及各自章程充分行使职权；领导辖区社会主义民主法制建设、精神文明建设、社会治安综合治理、卫生和人口计划生育工作；负责本行政区域经济和各项社会事业的行政管理工作；负责维护社会秩序，保护公民人身、民主、财产等合法权利，保护各种经济组织的合法权益；指导、支持和帮助村（居）民委员会工作；法律规定的其他职责；承办区委、区政府和上级部门交办的其他事项。大沥镇党委、政府对督促辖区内社区、各职能部门落实工作不力、对事故的发生负有领导责任。

（4）大沥镇城市管理局依法对大沥辖区行使城乡规划管理方面法律、法规、规章规定的行政处罚权。作为负责大沥辖区内违法建设行为查处工作的主管部门，未能针对辖区内长期存在违法建设的实际情况，制定有针对性的治理措施、方案，缺乏切实有效的监管手段，导致区域内长期存在违法建设行为，日常监督检查不到位；对辖区内违法建设巡查不到位，对长期存在的违法建设厂房虽已经发现但未依法采取妥善措施进行处理，在自2016年10月21日至2017年11月20日长达1年1个月的时间内对事故发生地违法建设的行为只立案不处罚，致使事发单位长期使用违法建设的厂房、在不具备消防安全条件的情况下从事生产经营活动，导致发生事故出现人员伤亡。对事故的发生负有监管责任。

（5）佛山市公安局南海分局盐步派出所依法对辖区内的有关单位和场所实施日常消防监督检查，落实消防安全网格化管理；按规定对辖区内的机关、团体、企业、事业单位开展消防监督抽查；按规定对辖区内居民住宅区的物业服务企业、居民委员会、村民委员会履行消防安全职责情况实施消防监督检查；对发现的消防安全违法行为按权限实施消防行政处罚；受理关于消防安全违法行为和火灾隐患的举报、投诉并依法进行查处；协助公安消防机构开展火灾事故处置、调查工作；开展消防安全宣传教育，普及消防安全知识；履行法律法规规定的其他消防安全职责。对辖区内长期达不到消防安全要求的生产经营单位没有采取切实有效的管理办法，消防管理工作不力，特别是对事发单位消防安全监管责任不落实、日常巡查走过场、对企业检查流于形式，对联安社区居委会履行消防安全职责的情况了解掌握不够，督促、指导居委会履行消防安全职责不到位，工作不扎实。对事故的发生负有监管责任。

（6）佛山市南海区大沥工商行政管理局负责辖区内市场主体的登记管理工作。负责权限范围内的各类企业、个体工商户、农民专业合作社和从事经营活动的单位、个人以及外国（地区）常驻机构代表等市场主体的登记注册，对其登记注册事项及经营行为进行监督管理；依法发布市场主体登记注册基础信息；依法组织查处取缔无照经营行为。作为大沥镇辖区内工商行政管理的主管部门，在日常监督检查工作中，未能发现事发单位无照生产经营的行为，巡查不细致、监管不到位，对事故的发生负有监管责任。

（7）大沥镇消防办对“三合一”场所消防隐患排查和整治工作不到位。大沥镇消防办负责执行消防法律、法规和规章，推动落实消防安全责任制；贯彻执行上级消防工作部署，研究制订并组织落实镇消防工作措施，及时推动政府解决消防工作重大问题；统筹、指导、督促相关职能部门、村（居）开展消防工作并实施考核；落实网格化消防安全管理，管理、培训、指导镇、村（居）的防火巡查员队伍，组织开展火灾隐患排查整治；开展消防安全宣传教育，普及消防安全知识；配合、协助做好火灾等灾害事故现场处置工作；完成镇消防安全委员会日常工作。经查，镇消防办作为镇负责消防安全隐患整治和日常监督工作的主要部门，对联安社区的消防安全隐患整治工作的督促、指导和排查不力，未能积极督促社区安全消防站做好消防安全工作，对事故企业违规住人的消防安全隐患和督促整改不力，导致事故隐患长期存在，对事故的发生负有监管责任。

（8）南海公安分局防火大队作为具体承担区公安分局消防安全工作的主管部门，在贯彻落实上级文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不到位，对辖区内不具备消防安全条件从事生产经营活动的生产经营单位没有有效的管控措施，消防安全监管工作不力，导致事故隐患长期存在；对消防安全违法违规行为执法力度不够，消防宣传工作形式单一，在指导派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入细致，对消防队伍的业务知识培训力度不够，导致基层消防执法监管人员职责不清、水平不高、能力不强。

（9）大沥镇安全生产监督管理局负责宣传和贯彻执行有关安全生产的法律、法规；负责监督检查本辖区内各生产经营单位的安全生产状况，组织安全生产大检查和专项检查，及时组织排查各类事故隐患，督促隐患单位落实整改；负责协调生产安全事故的调查处理工作，监督事故查处的落实情况；依法依规行使安全生产监察和执法工作。经查，其巡查人员未能及时发现事故企业存在的生产经营行为，未将其纳入日常监管范畴，对事故的发生负有责任。

1.南海区人民政府负责对本行政区域内的消防工作实施监督管理，并由本级人民政府公安机关消防机构负责实施。按照《消防法》的相关规定组织指挥现场火灾的指挥救援工作。

2.南海区公安消防大队负责统一组织和指挥辖区内火灾扑救工作以及信息报送工作，经查，该起事故发生后，现场指挥员对火灾形势的认识不足、研判不准，且未严格按照程序规定如实报送事故信息，导致上报的过火面积与实际面积出现严重疏漏。

四、对事故有关责任人员的处理意见

 根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任单位和人员提出处理意见如下：

（一）建议移交司法机关处理人员（6人）

1.刘潭飞，男，汉族，湖南省郴州市人，1971年1月出生，群众，“谭约东村134号无照床上用品厂”投资人、实际控制人、消防安全责任人。因涉嫌重大责任事故罪，已被南海区公安机关刑事拘留。建议依法追究其刑事责任。

2.范伯泉，男，汉族，佛山市南海区人，1952年7月出生，群众，事故发生地谭约东村134号厂房实际控制人、收益人、消防安全责任人。因涉嫌重大责任事故罪，已被南海区公安机关刑事拘留。建议依法追究其刑事责任。

3.夏灯志，男，汉族，1968年10月出生，群众，安徽亳州人，无施工资质非法承揽谭约东村134号生产区域内部加建工程，明知建筑施工材料不符合消防安全要求，仍违法施工。建议由司法机关对其涉嫌刑事犯罪的行为进行立案查处。

4.蒙福新，男，汉族，1971年10月出生，群众，广西贵港人，无施工资质非法承揽谭约东村134号厂房改扩建工程，明知建筑施工材料不符合消防安全要求，仍违法施工。建议由司法机关对其涉嫌刑事犯罪的行为进行立案查处。

5.谭锦祥，男，汉族，1975年2月出生，南海区大沥镇人，群众，联安社区谭约三股份合作经济社社长。作为事故发生地土地出租方为范伯泉的违法建设行为提供便利条件，且给予其违法行为提供支持和疏通；未能按照《安全生产法》的要求正确履行出租方的监管责任，对事故的发生负有责任。建议由司法机关对其涉嫌刑事犯罪的行为进行立案查处。

6.雷盛龙，男，汉族，湖南郴州人，1990年6月出生，群众，谭约东村134号无照床上用品厂日常管理人，消防安全责任人，对事故发生负有责任。因其在火灾中丧生，免于追究其刑事责任。

（二）建议给予党纪政纪处分人员（20人）

1.刘浩文，男，汉族，1969年8月出生，佛山市南海区人，中共党员，中共大沥镇党委书记，主持大沥镇全面工作。对于辖区内火灾隐患认识不足，疏于管理，未按规定督促检查指导下级单位、部门履行职责，对下级部门整治火灾隐患不彻底的问题失察，对火灾发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议对其诫勉谈话。责成其向中共南海区委作出深刻书面检讨。

2.黄伟明，男，汉族，1972年8月出生，佛山市南海区人，中共党员，中共大沥镇党委副书记、大沥镇人民政府镇长，主持镇政府全面工作，大沥镇消防安全第一责任人。对辖区消防安全负直接责任，不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对城管部门长期存在查处违法建设行为不力的问题失察，对公安派出所整治消防隐患不彻底的问题失察，特别是2017年9月份两次火灾后，没有引起足够重视，没有采取有效措施对辖区的消防隐患进行彻底整治，对事故发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行政记过处分。责成其向南海区政府作出深刻书面检讨。

3.罗镜辉，男，汉族，1968年10月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇党委委员，分管公安、消防、流管、交通安全工作，2017年2月份兼任盐步派出所所长。作为大沥镇消防安全主要责任人，对自己分管的消防工作掌握不够全面、深入，工作流于形式；不认真贯彻落实消防法律法规，未严格部署开展日常消防监督检查及消防隐患排查工作，对社区民警中队不认真落实消防安全责任制，消防网格化治理工作落实不到位的问题失察，对事故发生负有领导责任。建议依程序免去其大沥镇党委委员职务，依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行政警告处分。

4.张宏，男，汉族，1977年7月出生，佛山市禅城区人，中共党员，南海区党代表，南海区公安消防大队大队长（现役）。负责南海区消防大队全面工作。其作为南海区公安消防大队负责人和“11·20”较大火灾事故现场指挥员，第一时间赶赴救援现场，但未能及时准确判断现场救援状况的复杂性和救援任务的艰巨性，未能有效收集被困人员的准确情况，造成救援工作出现被动局面；对该起火灾事故的信息报送工作把关不严，事故信息中的火灾燃烧过火面积与实际的火灾燃烧过火面积相差甚远（上报过火面积200㎡，实际过火面积1600㎡），信息报送不准确。根据公安部《重要火灾和处置灾害事故信息报告及处理规定（试行）》（公消〔2004〕306号）相关要求，建议有管理权限的机关根据相关规定进行处理。

5.陈珍虎，男，汉族，1968年8月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇总工会主席，自2016年8月份分管城管、环保、市政、交通管理，协管武装部，2017年8月份调整分工后不再分管城管工作。在其分管大沥镇城管工作期间，不认真贯彻国家城乡规划法律法规，疏于管理，对大沥城管部门查处违法建设工作不力，未能有效制止事故发生地的违法建设的问题失察，导致违法建筑长期存在，一直没有得到解决，对事故的发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行政记大过处分。

6.邝成标，男，汉族，1965年9月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇人民政府副镇长，2017年8月份调整分工后分管城市管理、行政执法、综合管理大队、安全生产工作，协管消防工作。不认真贯彻城市管理、行政执法、安全生产、消防法律法规，对其分管的部门未能对事故发生地存在的违章建设及“无照”经营行为进行及时查处的问题失察，对事故的发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行政记过处分。

7.范振华，男，汉族，1984年5月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇消防办副主任（履行主任职责），负责消防办的日常管理工作。不认真贯彻消防法律法规。未按规定履行对辖区“三合一”场所消防安全监督检查的职责，未能对辖区内“三合一”场所消防安全实行动态管理，全面落实日常巡查、消防宣传等制度，未能及时督促属地安全消防站排查和发现事发单位存在的重大消防安全隐患，未能将消防网格化治理工作落实到位，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予其党内严重警告处分。

8.邝健生，男，汉族，1975年4月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇城市管理局局长，局党委书记。主持大沥镇城市管理局全面工作，兼管组织、人事、财经工作。作为大沥镇城市管理局主要领导，不认真贯彻落实城乡规划法律法规、督促执法人员工作不力，明知执法存在的困境，但是未向上级部门报告沟通，对执法队伍管理不到位，导致本局查处违法建设工作长期存在只立案不处罚的情况，对事故的发生负有领导责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其党内职务；依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其撤职处分。

9.麦健祥，男，汉族，1975年6月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥城市管理局副局长，分管案件业务、“两违”查处、安全生产、信访、12319专线、督查、业务培训、综治维稳、应急管理、网络信息、创文、创卫等工作。2015年7月至2017年1月任大沥环运城分局三中队中队长（事故发生地为三中队辖区），工作职责是负责中队全面工作，分管财务和违建工作；其分管执法工作期间，未能有效督促执法人员对联安社区违章建筑的巡查，对下属立案（本次事故发生地）但不进行处罚的情况虽已掌握，但是疏于管理、疏忽放任，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行政记大过处分。

10.梁嘉祺，男，汉族，1980年2月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥镇城市管理局第三中队副中队长，分管执法业务、路面管理、专项行动。2016年10月份对本次事故发生地违法建设（佛山市南海区联安社区谭约东村134号地块）进行立案并采取停电措施（只要求供电部门拆除了违法建设用的临时用电开关箱和连接电箱的电线，未对事故发生地采取整体断电的措施）。其对自己在执法中发现的本次事故发生地的违法建设行为未能采取正确的措施予以制止，导致违法建筑建成并投入使用且对外出租，对已经立案的案件长达1年1个月未作出处理，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行政记过处分。

11.岑彦忠，男，汉族，1970年6月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥工商行政管理局局长，主持大沥工商行政管理局全面工作。不认真贯彻落实工商管理法律法规、对本局人员“清无”工作履职不到位情况失察，导致事故发生企业“无照”经营行为长期得不到清理，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行政记过处分。

12.周世标，男，汉族，1964年4月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥工商行政管理局副局长。分管大沥工商局经济检查股、法规、消费者权益保护、12315投诉举报中心、消委分会、打私、打传、打假以及案件查处工作。不认真贯彻落实工商管理法律法规，未能及时督促下属开展工作，对下属“清无”工作开展不到位的问题失察；未能根据大沥镇2017年10月16日“清无”工作会议要求全面开展工作，导致事故单位在2017年10月17日的检查过程中被工商局检查人员遗漏。对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行政警告处分。

13.吴照明，男，汉族，1972年9月出生，佛山市南海区人，中共党员，大沥工商行政管理局盐步二组组长。负责联安、平地和河西三个社区的经济户口的管理工作；监管、执法办案、处理投诉举报以及平时的专项检查和配合政府的专项整治；执法办案根据投诉、举报、申诉、上级交办、其他部门移交的线索等进行处置。2017年3月30日对事发单位进行检查时不细致，监督不力，未发现企业存在的无照生产经营的问题；对检查时当事人拒绝签名的情况未及时上报局领导予以处置，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项规定，建议给予其行政警告处分。

14.潘小明，男，汉族，1961年2月出生，南海区大沥镇人，中共党员，中共联安社区居委会党委书记、联安社区居委会主任、联安社区安全消防站站长，负责社区的全面工作。不认真贯彻落实消防法律法规、未能按照上级要求开展好消防安全工作，对事故单位屡次发生的消防违法违规行为未能够及时采取有效措施予以制止，不依法履行安全消防站站长职责，未贯彻落实好消防安全责任制，对事故的发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其党内职务。

15.邓雁辉，男，汉族，1977年4月出生，南海区大沥镇人，中共党员，中共联安社区居委会党委委员，负责联安社区城乡统筹、环保、医保、环卫、劳资纠纷、调解、创文等工作，大沥镇联安社区社会治理网格化第四网格网格长。未按规定履行监督检查职责，对在巡查中发现的问题没有及时组织上报相关部门，对事故发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其党内职务。

16.卲锦桦，男，汉族，1982年7月出生，南海区大沥镇人，中共党员，中共联安社区党委委员，负责联安社区的治安、综治信访维稳、城管、安监消防、征兵民兵、社区工联会、社会治理网格化、协助司法调解、流动人口管理等工作，协助交通管理工作，兼任社区安全消防站副站长，负责安全消防站的日常管理工作。未按规定履行监督检查职责，对巡查人员检查发现的事故发生地存在的消防安全隐患屡教不改的情况未予以足够重视，未向社区民警进行通报，未进行实地核查并采取有效措施制止事故发生地的消防违法行为，对事故的发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议撤销其党内职务。

17.潘浩良，男，汉族，1971年12月出生，南海区大沥镇人，中共党员，联安社区居委会安全消防巡查员，负责联安社区消防宣传和安全生产巡查工作，负责网格员巡查工作的安排，协助政府部门开展专项检查工作。未落实公安机关对消防工作的要求，对巡查员上报的事故单位存在的消防隐患屡教不改问题不重视，未及时将消防隐患上报相关职能部门并采取有效措施予以处置，对事故的发生负有监管责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予其留党察看一年处分。

18.冯希鹏，男，汉族，1976年6月出生，南海区大沥人，中共党员，大沥镇安全生产监督管理局危化组组长，自2013年到2017年8月负责负责盐步片区综合巡查工作，未能及时发现事故企业存在的生产经营行为，未将其纳入日常监管范畴，对事故的发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议对其给予党内警告处分。

19.周志康，男，汉族，1987年5月出生，南海区大沥人，中共党员，大沥安监局盐步巡查组组长，2017年8月负责盐步片区综合巡查工作，未能及时发现事故企业存在的生产经营行为，未将其纳入日常监管范畴。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条；《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议对其给予党内警告处分。

20.罗志东，男，汉族，1967年11月出生，中共党员、南海桂城人，南海区公安分局防火大队大队长，负责南海区防火大队全面工作。对辖区消防安全隐患工作治理不力，未针对基层派出所消防民警业务素质参差不齐，队伍管理水平不高的情况开展有针对性的培训工作，对事故的发生负有责任。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条规定，建议对其诫勉谈话。

（三）建议给予行政处罚的单位与人员

　　1.“谭约东村134号无照床上用品厂”实际控制人刘潭飞对事故的发生负有责任，建议南海区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其实施行政处罚。

　　2.“谭约东村134号”建筑物所有人范伯泉对事故的发生负有责任，建议南海区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其实施行政处罚。

　　3.联安社区谭约三股份合作经济社安全生产管理主体责任制落实不到位，对事故发生负有责任，建议南海区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其实施行政处罚。

　　4.联安社区谭约三股份合作经济社社长谭锦祥，其作为经联社主要负责人，没有制定经联社物业安全管理制度，没有组织消防安全培训，对本社物业承租方管理严重缺位，对此次事故的发生负有管理责任，建议南海区安全生产监督管理局按照行政执法与刑事司法“两法衔接”的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，对其实施行政处罚。

（四）其他建议（9人）

1.建议南海区消防安全委员会向佛山市消防安全委员会作书面检讨。

2.南海区副区长夏化冰在事故救援未完全结束的状况下未能及时准确判断现场救援形势，导致后续救援工作出现被动。依据《佛山市行政过错责任追究实施细则》第五条第五款、第三十一条之规定，建议南海区政府对其批评教育，责成其向市政府分管领导作出深刻书面检讨。

3.大沥镇安全生产监督管理局巡查人员未能及时发现事故企业存在的生产经营行为，未将其纳入日常监管范畴，其局长谭可桐对此负有领导责任，建议大沥镇政府对其给予批评教育。

4.建议大沥城市管理局对局党委委员王生林、科员吴庆贤未认真履行城市管理执法法定职责的行为给予批评教育。

5.建议盐步派出所对派出所副所长罗炜明，盐步社区民警中队中队长陈锦雄、盐步社区民警中队副中队长郭泽伟、联安社区警官杨海荣未认真履行消防巡查工作职责的行为给予批评教育。

6.建议大沥镇工商行政管理局对科员丁文伟日常巡查不力，检查企业不细致不到位的行为给予批评教育。

五、事故主要教训

南海区“11·20”较大火灾事故的发生，根源在于当地抓消防安全不够扎实有效，搞安全检查走过场等形式主义问题，任由“小、散、乱、差”企业无序发展。一是地方政府及相关部门没有践行以人民为中心的发展思想，没有树立科学发展、安全发展理念。二是安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任体系落实不到位，行业主管部门业务能力不强，部分监管巡查人员日常监管巡查不到位，打非治违工作不力，存在知情不报、听之任之现象；特别是部分镇（街）、村（居）党政领导对消防工作的指导督促还停留在文件上、停留在会议上，没有真正落地见效；三是基层应急处置能力需要进一步提高，存在事故信息报送和发布的准确性不高、现场信息收集手段不强，在事故救援没有完全结束的状况下未能及时准确判断形势，导致后续救援工作出现被动等问题。四是企业主体责任没有落到实处，部分村级工业园区和生产经营单位不具备消防安全条件，并在生产经营中逃避监管，生产经营单位负责人和从业人员安全意识淡薄，严重违反安全生产和消防安全管理规定的行为较为普遍。五是无证无照生产经营乱象尚未得到有效治理，导致隐患丛生和事故发生，是制约我市安全生产形势根本好转的重要因素。六是部分村级工业园区没有规划、非法建设问题较为突出，执法打击力度不足，存在各类私自搭建、擅自加建等违法违规行为，违法建筑耐火等级低，防火间距不足，火灾危险性高。

　　六、事故防范措施

　　为贯彻落实近期全省、全市安全生产与消防安全会议以及市委常委会精神，深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强、改进和提升安全生产工作，杜绝类似事故发生，提出以下防范措施：

　　（一）强化红线意识，以实际行动把以人民为中心的发展思想和安全发展理念落到实处。市委鲁毅书记在11月20日当晚全市安全生产与消防安全紧急会议上强调，“11·20”事故的发生，就是各级、各部门安全发展理念没有落实到位的表现。全市各级、各部门要深刻吸取事故教训，坚决贯彻党的十九大精神，严格落实中央和省关于安全生产的系列决策部署，始终坚持以人民为中心，对人民生命财产安全高度负责，紧紧扭住防范较大以上事故的牛鼻子，强化红线意识，坚守安全底线，为全市经济社会科学发展营造良好稳定的安全生产环境。

　　（二）完善优化安全生产责任制，压紧压实监管责任。贯彻落实市委鲁毅书记关于“进一步强化运用安全生产‘一票否决’制度，引起警醒、敢于担当、敢于负责”的指示精神，进一步健全完善安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”制度体系。要严格执行市委、市政府和市安委会修订下发的《佛山市安全生产“一票否决”制度》，进一步强化运用“一票否决”，增强制度震慑力，促进安全监管责任进一步落实。按照市委常委会的要求，各级组织部门要到安全生产一线考察干部，培养和使用真抓实干、表现出色、贡献突出的干部，形成良好的用人导向；各级纪委要深入安全生产一线，严肃查处利用职权干预安全生产、违反规定实施行政许可等安全生产领域的违纪行为。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，把消防安全管理责任落实到社区、经济社和工业区，切实消除“无人监管”的盲区和漏洞。各职能部门在履行好各自监管职责的同时，要建立健全信息互通机制，互相密切配合，形成整治合力，大力消除监管不到位的问题，杜绝类似事故的发生。

　　（三）吸取教训，切实提高事故信息报送和现场响应处置能力。全市各级、各部门要将“11·20”较大火灾事故作为一个典型案例，深刻吸取教训，切实提高应对类似事故的组织指挥和处置能力。一要强化信息报送，组织好事故信息报送和发布工作，进一步提高上报信息的准确性。二要充分考虑各类可能出现的情形，在上报的事故信息中，要进一步明确时间节点、事故处置状态、事故应急处置情况将及时续报等情形。三要坚决杜绝清点伤亡人数不及时、不全面的问题，要丰富信息收集、分析手段，加强人员排查的力度和范围，及时掌握事故信息，及时清点伤亡人数，全面还原事故全貌，准确判断事故现场形势。

（四）进一步加强落实消防安全“网格化”管理，坚决清理“三合一”、“多合一”场所。要进一步落实网格责任，强化工作执行，确保“网格化”管理责任清晰、运行高效、管控到位，特别是要把违规住人的小企业、小商铺，纳入网格排查和管理。要加强对基层巡查员的培训、管理，建立完善绩效考核制度，强化奖优罚劣。要认真组织开展“六类场所、十项必查”消防安全专项行动，制定今冬明春消防工作任务清单、责任分工和时序推进表，贯彻“零容忍”要求，克服检查执法“失之以软，失之以宽”的错误做法，做到顶格执法、顶格处罚、顶格问责。要重点检查督查违规住人的村级工业区、商场、专业市场等生产经营性场所，设置在居民住宅或出租屋内从事生产、储存、经营等活动的场所以及其它存在“三合一”现象的场所。要采取有力执法措施，清理搬迁违规住宿人员并依法实施惩处；要强化整治，责令“三合一”、“多合一”场所责任人进行整改，要采取有效的物理分隔措施，采用木龙骨石膏板、普通木质门等对经营和住宿部分做物理分隔。要加强电源、火源、气源的综合管理，加强对电线老化、乱拉私接、超负荷对电动车充电行为的清查整顿，严禁使用不符合安全标准的充电设施，实施对专业批发市场等拉闸限电措施，全力遏制火灾事故多发势头。

（五）坚持“疏堵结合，以疏为主”，实现查处取缔无证无照生产经营行为的良性管理。查处取缔无证无照事关经济秩序、民生需求、安全稳定、环境质量，其成因复杂、面广量大、处理困难，是一个十分典型的社会综合治理工作。各级政府要坚持“疏堵结合，以疏为主”，制定完善的专项整治方案，各级工商等职能部门要依法履职、积极作为，立足整治重大安全隐患和重大消防隐患，制定切实可行的具体方案，加大处罚力度和宣传教育工作，确保“打非治违”和清理“无照”生产、经营工作不留死角，有效缓解无证无照企业影响我市安全发展的问题。一要取缔一批，对存在重大消防安全隐患和违法行为，不具备消防安全条件、危害人民生命财产安全的无证无照生产经营建设行为，要坚决查处取缔，依法从严从重处罚；二要规范一批，对下岗失业人员、农村闲余人员等社会弱势群体或者生产经营范围、条件基本符合法律、法规的生产经营建设行为，要积极引导帮助其依法办理《工商营业执照》和相关手续，实现良性管理。

（六）坚持“严控增量，消化存量”，坚决抓好违章建筑清理整治。整治违法建筑是党委政府的基本职责，各级各部门要以对城市长远发展高度负责的态度，坚持严查严控，真拆真干，分类处理，在严控增量、消化存量上一抓到底。各区、各镇（街）要发挥主体作用，严厉打击各类建筑施工非法违法行为，严禁各类私自搭建、擅自加建等违法违规行为，把好建筑物的耐火等级、火灾危险性、防火间距、消防水源和消防通道等审核关。要落实查违共同责任，加强对违法建设的全链条监管，严厉查处为违法建筑提供施工、设计、监理、供水、供电、供混凝土、提供资金支持等违法行为。对顶风作案的新增、抢建违建要坚决依法拆除；要坚持分类分步处置，积极研究探索处置办法，加快消化历史遗留的违法建筑。

（七）进一步加强消防安全宣传教育。“11·20”火灾事故的发生，暴露出基层巡查人员业务能力不强，事发单位安全意识淡薄等问题。各级、各部门要加强消防巡查人员的业务培训，组织学习消防隐患整改标准，提高发现、整改消防安全隐患的能力，切实增强业务技能和业务水平。要进一步督促生产经营单位落实消防安全培训工作，促使从业人员掌握防火技能和措施，提高扑救初期火灾的能力。要大力开展消防安全培训，强化典型事故警示教育，结合消防宣传“五进”活动，普及防火灭火常识和逃生自救技能，切实提高消防安全意识。

（八）敢于较真、敢于碰硬，深入推进全市今冬明春安全生产大检查以及安全生产与消防安全大检查行动。安全生产必须百分百抓实，不能存在一丝一毫的松懈。要按照市委、市政府的统一部署，从11月20日起到明年全国“两会”期间，打一场佛山安全生产与消防安全的“淮海战役”。要坚持出“快”招，以雷霆之势开展全市隐患排查专项行动；坚持出“实”招，以“管家”之责对生活单元、生产经营单元进行“地毯式”大排查、大整治；坚持出“狠”招，以铁的手腕推进全市各类安全措施落地到位。要建立落实安全生产和消防安全“日报”制度，使隐患排查、检查全程留痕，作为工作考核、干部使用的依据，确保大检查工作取得实实在在的成效。

 

　佛山市人民政府南海区“11·20”较大火灾事故调查组

　 2018年1月4日