22死28伤！内蒙古银漫矿业“2.23”重大事故调查报告发布！

　　2019年2月23日8时20分许，西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司发生井下车辆伤害重大生产安全事故，造成22人死亡，28人受伤。

　　事发隧道口

　　10月22日，内蒙古自治区应急管理厅官网发布该起事故调查报告，其中22人被追究刑事责任、28人被行政处罚纪律审查监察调查党纪政务处分、10人被组织处理(批评教育、通报批评)。

　　银漫公司法定代表人、执行董事兼总经理、副总经理(分管安全环保处)、安全环保处3位副处长、安全工程师全部被追究刑事责任，事发所在地应急管理局原党组书记、局长被开除党籍、开除公职处分，移送司法机关处理。

　　事故经过

　　2019年2月23日7时许，温建西乌分公司当班工人在主斜井口派班室召开班前安全生产例会。7时30分许，司机张赢在温建西乌分公司分管设备副总经理齐利民的安排下，驾驶事故车辆从维修车间出发运送当班工人入井作业。7时33分许，事故车辆到达主斜井口的派班室等待工人上车;7时46分许，待工人上车后，驶离派班室，驶回维修车间;7时48分许，到达维修车间，于7时52分许搭载工人后驶向辅助斜坡道井口;期间，途径主斜井口派班室附近，有人员上下车;8时14分许，事故车辆行驶到措施斜坡道井口处停车，等待入口电子门开启。17秒后，事故车辆起步驶入措施斜坡道，行驶过程中，车辆失控，与措施斜坡道左右侧帮多次刮蹭后，正面碰撞在巷道第19个躲避硐室的侧壁上，造成事故发生。碰撞瞬间速度约66km/h。事故造成22人死亡、28人受伤;截止2019年3月6日，直接经济损失约3725.06万元，其他损失尚需最终核定。

　　事故直接原因

　　温建西乌分公司违规使用未取得金属非金属矿山矿用产品安全标识、采用干式制动器的报废车辆向井下运送作业人员。事故车辆驾驶人不具备大型客运车辆驾驶资质，驾驶事故车辆在措施斜坡道向下行驶过程中，制动系统发生机械故障，制动时促动管路漏气，导致车辆制动性能显著下降。驾驶人遇制动不良突发状况处置不当，误操作将档位挂入三档，车辆失控引发事故。事故车辆私自改装车厢内座椅、未设置扶手及安全带，超员运输，加重了事故的损害后果。

　　事故车辆状况

　　1.外观检验情况。事故车辆为东风超龙牌越野客车，属大型客运车辆，车体颜色呈迷彩色，无牌照，无行驶证，发动机号、车辆识别代码及车辆铭牌被人为破坏。外形尺寸长宽高为8160×2320×2800mm，整备质量：6950千克。该车使用东风康明斯 EQB210-20型柴油发动机，驱动型式为六驱(6×6)，手动六档五速变速箱，离合助力。该车使用干式制动器，制动型式为鼓式气压制动，驻车制动型式为弹簧储能式断气制动。车厢内部结构经过改装，原横排座椅被拆除，车厢内两侧及尾部焊有角钢框架，角钢框架上铺有施工模板，构成简易座位，未设置扶手及安全带。

　　2.拆解检验情况。

　　(1)车辆转向系统：除碰撞导致破损、变形的部件外，转向系其余各部件连接有效，转向随动功能正常。

　　(2)车辆制动系统：右前轮制动器促动管破损漏气， 4片制动蹄摩擦片中有1片局部破损脱落于制动鼓内;左前轮制动气室膜片老化开裂，4片制动蹄摩擦片缺失1片;储气罐内残留有大量油、水等混合物;中后桥行车制动促动管路中位于继动阀和ARS电磁阀之间的快放阀膜片受油浸溶胀、变形。驻车制动手柄处于“行车”档位，驻车制动功能正常。

　　(3)车辆传动系统：前传动轴及分动器接合套壳体脆性断裂，碰撞前脱落;碰撞时变速器档位处于“三档”位置;传动系其余各部件连接有效，传动功能正常。

　　(4)前桥减震器缺失。

　　3.其他有关情况。

(1)该车核载30人，实载50人，事发时车辆超员。

(2)经检测鉴定，事故车辆在碰撞瞬间的行驶速度约为66km/h。

　　事故车辆购买及使用维修情况

　　该车是黑龙江省森警总队大兴安岭支队报废车辆，哈尔滨市天华报废汽车回收有限公司二分公司经理周军以公司名义回收，但未按规定进行报废处理。该车经过多个中间人多次转卖后，2017年11月25日，温建西乌分公司负责人张冬伟通过农业银行个人网上银行用电子汇款的方式，以59000元价格向何福洲(河北人，无业)购得。车辆购回后，张冬伟安排修理人员对车厢内部进行了改装，2018年1月投入了使用。经调查，事故车辆从2017年12月22日至2019年1月15日，陆续维修和更换各类设备及零部件219件次，其中更换主要设备部件发动机3台、传动轴3根、柴油泵1个、气泵2台、刹车分泵1台、快放阀3个。

　　事故间接原因

　　1. 温建西乌分公司。

(1)未落实承包工程安全生产责任。未根据分公司实际情况制定相关制度规程，未执行国家《金属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录》有关要求、违反《安全设施设计》规定，使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送作业人员。事故车辆车厢内未装配相应的防护设施，驾驶人、安全员、乘车员工对车辆超员运输未制止。

(2)井上下运人车辆安全管理问题突出。没有制定出入井运人车辆安全管理制度，没有严格执行矿用车辆维修保养制度，事故车辆因维修保养不到位造成制动性能显著下降形成重大事故隐患。事故车辆检查、维修、保养及行车记录缺失，事发后伪造维修保养记录，干扰事故调查。

(3)施工作业安全管理极为混乱。安全隐患排查不深入具体，台账缺失、记录内容不规范;教育培训流于形式，部分管理人员未取得考核合格证书，部分从业人员未经安全生产教育培训合格上岗作业。人员出入井登记、人员定位卡配用长期处于失控状态。

　　2.温建矿山公司。

对温建西乌分公司安全生产失管失控。以内部承包的形式，准许自然人以分公司名义与银漫公司签订承包合同，只收取管理费，不对温建西乌分公司行管理之实。主要负责人及分管安全生产负责人均未对温建西乌分公司安全生产工作安排部署、检查指导，对其安全生产工作未履行任何职责。温建西乌分公司的安全生产管理工作也未列入公司监督检查计划中。

　　3.银漫公司。

(1)安全生产主体责任长期悬空。安全生产规章制度不健全、不规范，部分内容与实际不符。安全检查和隐患排查制度长期不落实，台账登记内容不全面、不具体。安全生产教育培训责任落实不到位，主要负责人和部分安全管理人员未按要求进行年度培训考核。2019年春节期间，公司有意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查。

(2)对承包单位以包代管、包而不管。未履行《2018年度外包工程安全生产管理协议》有关职责，也未按要求签订2019年度安全生产管理协议。人员出入井管理极为混乱，对承包单位长期使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送人员等重大事故隐患不检查、不制止。2018年8月21日，银漫公司向旗安全监管部门上报的《采用斜坡道运输人员金属非金属地下矿山(生产系统)基本情况统计表》中未统计承包单位使用的事故车辆，有意规避监管。

(3)工会组织发挥作用不力。公司改选工会程序违法，没有召开职工大会或职工代表大会民主选举工会委员会。工会成立后没有开展任何工作，未依法组织职工参加本单位安全生产工作的民主管理和民主监督，也未在维护职工安全生产合法权益方面采取具体措施。

　　4.兴业矿业公司。

作为银漫公司100%控股母公司，对安全生产工作重视程度不够。安全环保部仅有1名兼职副部长，并无其他安全管理人员，不能按照安全管理制度规定有效完成安全管理工作任务，安全管理能力水平无法满足公司安全生产实际需要。对下级公司安全生产工作监督管理不到位，未按制度规定每月对包括银漫公司在内的分子公司进行安全检查，未能及时发现并消除银漫公司及其承包单位长期存在的人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患;对银漫公司2019年春节有意隐瞒停产情况，谎报继续生产，逃避复产检查等问题失察。

　　5.安邦公司。

2017年6月出具的《验收评价报告》附件中个别内容未严格按照编写提纲进行编写，附件中只列出了主要大型设备清单，缺少部分辅助设备清单。2018年5月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。

　　6.安顺公司。

2018年11月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。

　　事故性质认定

　　经调查认定，锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2•23”井下车辆伤害事故是一起重大生产安全责任事故。

　　责任认定及对有关责任人员的处理意见(部分)

　　司法机关拟追究刑事责任人员(共22人)。

　　4.接邾清，温建西乌分公司实际控制人。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　5.张冬伟，温建西乌分公司负责人。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　6.王世文，温建西乌分公司项目部经理。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　7.徐国涛，温建西乌分公司分管生产副经理兼三采区区长。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　8.翟杰，温建西乌分公司分管安全副经理。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　9.齐立民，温建西乌分公司分管设备副经理。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　10.李玉顺，温建西乌分公司一区区长。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　11.卢成艺，温建矿山公司党支部书记、副董事长兼总经理。2019年3月22日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　12.项一凡，温建矿山公司副总经理，分管财务科、质量安全科。2019年3月22日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　13.张毅，温建矿山公司质量安全科副科长。2019年3月23日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　14.刘晓明，银漫公司法定代表人、执行董事兼总经理。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　15.王占军，银漫公司副总经理，分管安全环保处。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　16.姚志刚，银漫公司安全环保处副处长。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　17.高飞，银漫公司安全环保处副处长。2019年3月6日，涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。

　　18.谭德志，银漫公司安全环保处副处长兼保卫处处长。2019年3月21日，涉嫌职务侵占罪，被检察机关批准逮捕。

　　19.王云彬，银漫公司安全环保处职工(履行安全工程师职责)，2019年4月22日，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关取保候审。

　　20.何福洲，无业。2019年4月3日，涉嫌非法经营罪，被检察机关批准逮捕。

　　21.张华，无业。2019年4月3日，涉嫌非法经营罪，被检察机关批准逮捕。

　　22.李卫东，个体户。2019年3月4日，涉嫌非法经营罪，被公安机关刑事拘留;2019年3月29日变更强制措施为取保候审，同日移交至河北省保定市徐水区公安局。

　　23.马海燕，江苏省东海县桃林镇艾伦钢圈厂员工。2019年3月7日，涉嫌非法经营罪，被公安机关取保候审。

　　24.赵松，无业。2019年3月7日，涉嫌非法经营罪，被公安机关取保候审。

　　25.周军，哈尔滨市天华报废汽车回收有限公司二分公司经理。2019年3月14日，涉嫌非法经营罪，被公安机关取保候审。

　　给予行政处罚人员(共14人)。

　　26.高圣成，银漫公司副总经理，分管生产处、设备动力处及经营处。未认真履行岗位职责，对设备动力处未认真督促检查承包单位开展设备定期检维修工作等问题失察。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全生产监督管理总局令第15号)第四十五条之规定，处以9900元人民币罚款。银漫公司解聘其副总经理职务，解除聘用合同。

　　27.吴凤良，银漫公司副总经理兼公司党支部书记、工会主席，分管财务处。对工会职责认识不清，未依法组织职工参加公司安全生产工作的民主管理和民主监督，对公司侵犯从业人员安全生产合法权益的行为未能发现并纠正。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全生产监督管理总局令第15号)第四十五条之规定，处以9000元人民币罚款。银漫公司予以撤销其党支部书记、工会主席职务。

　　28. 王鹏飞，银漫公司设备动力处处长。未认真履行岗位职责，督促检查承包单位开展设备定期检维修工作不力。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全生产监督管理总局令第15号)第四十五条之规定，处以9900元人民币罚款。银漫公司解聘其设备动力处处长职务，解除聘用合同。

　　29. 冯承奎，银漫公司生产处处长。未认真履行“管生产必须管安全”的职责，未能发现并纠正承包单位人员出入井管理混乱、采用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全生产监督管理总局令第15号)第四十五条之规定，处以9900元人民币罚款。银漫公司解聘其生产处处长职务，解除聘用合同。

　　30.吉兴业，兴业矿业公司董事长、法定代表人。未认真履行安全生产主要负责人责任，对本公司安全生产工作重视不够，对安全生产工作中存在的问题和隐患失察。对事故发生负有重要领导责任，建议根据《安全生产法》第九十二条之规定，处以上一年年收入百分之六十的罚款。

　　31.吉兴军，兴业矿业公司总经理。履行安全生产主要负责人责任不到位，指导、督促本公司安全生产工作不力，对安全环保部力量不足、无法正常开展工作的问题未予重视，在兴业矿业公司对银漫公司安全生产管理中存在的制度不落实、措施不到位等问题失管失察。对事故发生负有重要领导责任，建议根据《安全生产法》第九十二条之规定，处以上一年年收入百分之六十的罚款。

　　32.罗斌，兴业矿业公司副总经理，分管企管部和安全环保部。未认真履行岗位职责，对安全环保部人员缺乏、安全管理缺位等突出问题未引起高度重视、加以解决;未按公司规定组织对下属企业进行安全检查，对银漫公司安全生产存在的重大事故隐患和问题失察。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全生产监督管理总局令第15号)第四十五条之规定，责令限期改正，并处以9000元人民币罚款。

　　33.姜凤武，兴业矿业公司企管部副部长兼安全环保部副部长。未有效履行岗位职责，对下级银漫公司落实安全生产主体责任监督检查不到位;对银漫公司安全生产存在的重大事故隐患和问题失察;对下属企业节后复产复工缺乏有效监督，没有按规定对银漫公司开展2019年春节前后复产复工安全检查。对事故发生负有重要管理责任，建议根据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全生产监督管理总局令第15号)第四十五条之规定，责令限期改正，并处以9000元人民币罚款。

　　34.邬英，安邦公司技术负责人。对《验收评价报告》技术审核把关不严，对《验收评价报告》个别内容不符合编写提纲要求的问题失察。建议由相关部门依法注销安全评价师国家职业资格证。

　　35.陈志星，安邦公司评价员，《验收评价报告》负责人、报告编制人。未严格按有关要求编制《验收评价报告》，在《验收评价报告》附件中只列出了主要大型设备清单，缺少部分其它设备清单，不符合编写提纲要求。建议由相关部门依法注销安全评价师国家职业资格证。

　　36.靳熠，安邦公司评价员，2018年5月27日赴银漫公司现场检查负责人。对银漫公司隐患排查不全面、不深入，没有发现企业人员出入井管理混乱、采用违规车辆运送人员等重大安全隐患和问题，提供的技术服务不能有效指导监管部门进行执法检查。建议纳入“黑名单”管理，安邦公司解除其聘用合同。

　　37.郑义虎，安邦公司工作人员，2018年5月27日赴银漫公司工艺设备检查人员。检查中没有发现企业采用违规车辆运送人员，对银漫公司隐患排查不全面、不深入。建议纳入“黑名单”管理，安邦公司解除其聘用合同。

　　38.刘洪涛，安顺公司评价室主任，2018年11月22日赴银漫公司现场检查负责人。未按要求对银漫公司开展全面深入检查，检查时间、内容不符合协议要求，未发现企业人员出入井管理混乱、采用违规车辆运送人员等重大安全隐患和问题，提供的技术服务不能有效指导监管部门进行执法检查。建议纳入“黑名单”管理，安顺公司解除其聘用合同。

　　39.孟令利，安顺公司技术负责人，2018年11月22日赴银漫公司井下检查人员。检查中未发现企业人员出入井管理混乱、采用违规车辆运送人员等重大安全隐患和问题，提供的技术服务不能有效指导监管部门进行执法检查。建议纳入“黑名单”管理，安顺公司解除其聘用合同。

　　已接受纪委监委纪律审查和监察调查人员(共5人)。

　　40.高晓波，原中共党员，西乌珠穆沁旗旗委原常委、原副旗长，已由锡林郭勒盟纪委监委作出开除党籍、开除公职处分，移送司法机关处理。

　　41.司全成，原中共党员，西乌珠穆沁旗应急管理局原党组书记、原局长，已由西乌珠穆沁旗纪委监委作出开除党籍、开除公职处分，移送司法机关处理。

　　42.姚玉清，原中共党员，西乌珠穆沁旗林业局原党组书记、原局长，2015年5月至2018年3月任原西乌珠穆沁旗安全生产监督管理局党组书记、局长，已由西乌珠穆沁旗纪委监委作出开除党籍、开除公职处分，移送司法机关处理。

　　43.包凤山，原中共党员，西乌珠穆沁旗应急管理局原党组成员，协助局长开展非煤矿山安全监管工作，已由西乌珠穆沁旗纪委监委作出开除党籍、政务撤职处分。

　　44.高栋，原中共党员，西乌珠穆沁旗安全生产综合执法局原局长，已由西乌珠穆沁旗纪委监委作出开除党籍、政务撤职处分。

　　给予党纪政务处分人员(共9人)。

　　45.霍照良，中共党员，锡林郭勒盟盟委副书记、盟长，对事故发生负有重要领导责任，给予警告处分。

　　46.赵德永，中共党员，锡林郭勒盟盟委委员、常务副盟长，分管安全生产工作，对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分。

　　47.白永春，中共党员，西乌珠穆沁旗旗委书记，对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告处分。

　　48.朝鲁，中共党员，西乌珠穆沁旗旗委副书记、旗长，对事故发生负有主要领导责任，给予记大过处分，并进行组织调整。

　　49.孟玉明，中共党员，锡林郭勒盟供销社党组书记，2016年8月至2019年1月任原锡林郭勒盟安全生产监督管理局党组书记，2019年1月至4月任锡林郭勒盟应急管理局党组书记，对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告处分。

　　50.王彦，无党派，锡林郭勒盟应急管理局局长，对事故发生负有重要领导责任，给予记大过处分。

　　51.王向全，中共党员，锡林郭勒盟应急管理局党组成员、副局长，分管非煤矿山安全监管工作，对事故发生负有主要领导责任，给予记大过处分。

　　52.李斌，中共党员，西乌珠穆沁旗安全生产综合执法局副局长，对事故发生负有监管责任，给予记大过处分。

　　53.赵楠，中共党员，锡林郭勒盟白音华矿山救护中心职工(西乌珠穆沁旗应急管理局管理的国有独资企业)，2007年3月至今借调西乌珠穆沁旗应急管理局(原安全生产监督管理局)工作，2013年至2018年10月任原西乌珠穆沁旗安全生产监督管理局非煤矿山监管股股长，对事故发生负有监管责任，给予留党察看二年处分，并由其所在单位依据《劳动合同法》及企业规章制度作出严肃处理。

　　建议给予组织处理(批评教育、通报批评)人员(共10人)。

　　54.罗虎在，中共党员，锡林郭勒盟盟委书记，给予批评教育。

　　55.于小红，非党派，锡林郭勒盟应急管理局监管一科副科长(主持工作)，给予通报批评。

　　56.那木拉，中共党员，锡林郭勒盟安全生产监察支队队长，给予通报批评。

　　57.吉胡兰，中共党员，西乌珠穆沁旗安全生产综合执法局副局长，给予通报批评。

　　58.张骁，中共党员，西乌珠穆沁旗应急管理局非煤矿山股工作人员，给予通报批评。

　　59.王伟尧，非党派，西乌珠穆沁旗应急管理局非煤矿山股工作人员，给予通报批评。

　　60.新吉勒呼，中共党员，西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇党委书记，给予通报批评。

　　61.哈斯图亚，中共党员，西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇党委副书记、镇长，给予通报批评。

　　62.毕力格巴特尔，非党派，西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇政府副镇长，负责安全生产工作，给予通报批评。

　　63.白银满都拉，非党派，西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇安全生产监督检查站科员，给予通报批评。

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