河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告公布

       2022年11月21日16时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。日前，国务院常务会议审议通过了河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好家属安抚、善后等工作，查明事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要始终坚持人民至上、生命至上，压实安全生产责任，全面排查整治各类风险隐患，坚决防范和遏制重特大事故发生。根据习近平总书记重要指示，11月22日上午，应急管理部部长王祥喜受国务院领导同志委托，率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故处置工作。河南省委、省政府，安阳市委、市政府在事故发生后，立即组织抢险救援和善后处置等工作。

依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局（原应急管理部消防救援局）、全国总工会和河南省人民政府有关负责同志参加的国务院河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查组，并聘请专家参与事故调查。事故调查组通过现场勘验、检测鉴定、视频分析、模拟实验和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府及其有关部门和单位在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。

事故调查组查明，事故的直接原因是凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。

调查查清事故暴露的主要问题是涉事企业违法违规组织建设施工、违反消防安全规定等，地方党委政府没有认真落实属地安全管理责任，消防救援机构监督检查和专项整治不力，商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促不力，公安派出所日常消防监督检查不到位，应急管理部门安全生产隐患排查不严格，自然资源部门对非法用地行为查处不彻底，住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关建设工程消防安全问题。

事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。

针对事故中暴露的问题，事故调查组提出了五个方面的整改和防范措施建议：坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神统一思想、推动工作，全方位织密织牢消防安全责任网，深入治理中小企业消防安全突出问题，健全完善相关法规制度，切实强化基层安全治理能力。

日前，国务院常务会议审议通过了河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告。记者就该事故中社会关注的热点问题，采访了事故调查组相关负责人。

答：事故发生后，党中央、国务院高度重视。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局（原应急管理部消防救援局）、全国总工会和河南省人民政府有关负责同志参加的国务院河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查组，并聘请专家参与事故调查。

事故调查组本着对党和人民负责、对社会和历史负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、视频分析、模拟实验和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，调阅文件资料1800余册、实地勘查15次、询问谈话232人次，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府及其有关部门和单位在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。

答：事故调查组综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，认定事故直接原因：凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。

这起事故主要有以下五个方面原因：一是无证违法违规电焊作业。凯信达公司有关负责人在未取得特种作业操作证的情况下，多次违法违规电焊作业；事发当日下午，进入仓库又违规焊接加固货架，焊渣引燃货架下端装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱，导致火灾发生。二是建筑内部分消防设施缺失或失效。凯信达公司在起火建筑原设计为展厅时，就没有按设计要求设置消防控制室，后擅自将一层改为仓库且未安装火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统，致使火灾初期无法实现早期报警和自动喷水控制火势。尚鑫公司所在二层的上述消防设施被人为关停失效，致使该公司员工未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。三是大量危险和可燃物品燃烧蔓延快温度高毒性大。凯信达公司仓库存放了近5吨润滑用黄油，19.6万余副手套，1.4万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂，2.5万余瓶自喷漆、1.2万余瓶卡式炉用瓶装丁烷等。从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫公司室内楼梯仅用时3分钟，火场最高温度超过1400摄氏度，燃烧产生大量高温有毒浓烟，加剧了火灾险情。四是违规分隔加大安全风险。凯信达公司将起火建筑随意分隔出租，且未按规范要求进行防火分隔，尤其是尚鑫公司通往室外的内部楼梯上方与凯信达公司仓库连接处仅用纸箱板封堵，导致仓库着火后大量高温有毒浓烟迅速冲破纸箱板，涌入充满了该内部楼梯，堵住了尚鑫公司员工的逃生通道。五是未及时有效组织疏散撤离。火灾初期，尚鑫公司主要负责人接到报告后，没有第一时间组织员工疏散撤离，错失了撤离的最佳时机，该负责人通过自己熟知的室外楼梯自行逃生，而该公司被困员工因平时未经演练，不知道可以通过室外楼梯逃生，撬开分隔铁皮进入隔壁制衣厂，被浓烟困住不幸遇难。

答：事故调查组通过调查，查明了涉事企业、地方党委政府及其有关部门存在的主要问题。

主要包括以下方面：一是涉事企业严重违法违规、不落实主体责任。凯信达公司未按规定取得土地使用权，未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、建设工程竣工验收和消防设计审查验收备案等手续；一层仓库未设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统、与建筑内车间之间违规使用单层铁皮分隔；将违法建筑出租给其他生产经营单位，未定期对承租单位进行安全检查、督促整改隐患；消防设施改造交由无资质主体施工；公司负责人无证违规焊接作业。尚鑫公司在作业场所设置办公室、会议室、展厅等功能性用房后，通道入口与室内楼梯口距离不符合规范要求，严重影响被困人员安全疏散；未落实消防安全责任制，未制定本单位消防安全制度，未组织员工岗前安全教育培训；未制定应急救援和疏散预案，未组织演练；未有效组织安全疏散，造成重大人员伤亡。二是地方党委政府没有认真落实属地安全管理责任。当地一些领导干部学习领会习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神不深入，重发展、轻安全，项目审批安全红线意识缺乏、把关不严。涉事企业从2010年入驻园区、厂房建设到分隔出租至事发的12年来，按规定需要的土地、规划、建设等许可证一个都没有，也没有办理消防设计审查和验收备案，却能照常经营。三是消防救援机构监督检查和专项整治不力。执法检查不严不细，2019年2月原文峰区公安消防大队对起火建筑二层的两家制衣厂开展消防监督检查时，对该起火建筑未办理消防验收备案手续、室内疏散通道不符合规范等基本问题没有检查，5月、6月又进行了复查，但均未对一层凯信达公司仓库进行抽查检查，未发现和处置部分消防设施缺失问题。专项整治不彻底不深入，未将凯信达公司、尚鑫公司等单位纳入“双随机、一公开”单位名录库，在消防安全专项整治三年行动中，均未对上述单位进行消防监督检查。未按消防法有关规定检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。四是商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促不力。2020年6月至8月，河南省三级商务部门印发《消防安全专项整治三年行动实施方案》，要求“对商贸行业消防安全风险隐患全面排查”。安阳市、文峰区商务部门从未对凯信达公司开展隐患排查，未履行消防安全管理指导督促职责，导致此类企业长期处于行业管理空档。2020年8月，河南省商务厅在全省商贸行业深入推进消防安全标准化管理工作，之后要求限上商贸企业2021年年底前达标，安阳市商务局要求“2022年10月底前全部完成标准化管理工作”，但作为限上商贸企业的凯信达公司从未开展此项工作，其消防安全问题一直没有解决。五是公安派出所日常消防监督检查不到位。宝莲寺派出所未将凯信达公司、尚鑫公司等单位纳入“九小”场所消防安全大检查范围，也未将其纳入“双随机、一公开”单位名录库进行抽查检查。2022年，河南省公安厅印发通知，要求组织派出所对辖区消防安全隐患开展全面大排查，安阳市公安局文峰分局制定的工作方案也要求派出所对辖区内“九小”场所和沿街门店逐一登记造册，但宝莲寺派出所均未落实。六是应急管理部门安全生产隐患排查不严格。文峰区应急管理局委托第三方机构对凯信达公司、尚鑫公司等单位开展隐患排查服务后，仅将隐患清单交由宝莲寺镇政府处理，未跟进督促落实，未对排查出的安全培训不到位、安全制度不健全等问题整改情况进行核查，也没有将消火栓部分损坏、疏散通道不畅等火灾隐患依法移送有关部门查处。未按安全生产法有关规定检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。七是自然资源部门对非法用地行为查处不彻底。凯信达公司地块内建筑物长期未办理土地使用权证、建设用地规划许可证等审批手续。直到2020年河南省审计厅部署的专项审计行动中指出该问题后，文峰区自然资源局才对该公司非法占用土地行为进行处罚，但未整改到位。至事发前，凯信达公司仍在办理土地使用权相关手续，未取得建设用地规划许可证，更未进行消防设计审查验收备案，导致该建筑消防安全先天不足，火灾隐患始终存在。八是住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关建设工程消防安全问题。河南省住房城乡建设厅、河南省消防救援总队印发文件，明确2019年6月底后，建设工程消防设计审查验收职责由住房城乡建设部门承接。但在市、区两级分设的住房城乡建设部门、城市管理部门对监督检查工作互相推诿不履职，导致均没有对凯信达公司建设工程未开展消防备案的违法行为进行监督检查。

答：这起事故暴露出当地消防安全工作还存在许多突出问题和薄弱环节，为举一反三，警钟长鸣，深入推进安全防范工作，事故调查组提出五个方面的整改和防范措施建议：

一是坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神统一思想、推动工作，把安全生产纳入干部培训重要内容，抓紧研究实施推动公共安全治理模式向事前预防转型的对策措施。二是全方位织密织牢消防安全责任网，细化各有关部门责任措施，坚决消除中小企业消防安全监督检查和管理盲区漏洞，防止责任悬空。三是深入治理中小企业消防安全突出问题，要全面排查、加快解决工业园区企业“先上车后买票”形成的安全问题，督促各类企业依法办理消防行政审批手续，举一反三开展消防安全专项治理，加强劳动密集型企业消防安全设施抽查检查。四是健全完善相关法规制度，加快完善与消防法配套的法规和规章制度，尽快制修订消防安全责任制实施办法、消防安全管理规定、消防监督检查规定等。五是切实强化基层安全治理能力，改革完善基层消防安全监管体制机制，强化基层专业消防力量，补齐基层消防安全短板。