事故案例 | 作业人员无证违规操作压力容器 疏忽大意致釜门被蒸汽冲开，造成1人死亡

　　2021年5月29日15时许，某地高新技术产业开发区一纤维制品有限公司印花车间内，一台高温蒸化机在蒸化作业过程中，釜门被蒸汽冲开，造成1人死亡，直接经济损失约181万元。ehs.cn

　　一、事故设备基本情况

　　事故设备名称为高温蒸化机，容器类别为一类，设计压力为0.32MPa，最高工作压力为0.3MPa，水压试验压力为0.4MPa，工作介质为蒸汽;2009年11月安装，并于同年11月底投入使用。

　　2019年10月19日，当地特种设备监督检验中心对事发蒸化锅开具《压力容器定期检验报告》，安全等级评定为2级，符合要求，允许(监控)使用参数为压力为0.32MPa，温度为150℃，检验合格周期至2022年9月。

　　二、事发经过

　　通过调取监控录像和询问相关人员，事发经过还原如下：

　　2021年5月29日14时55分，纤维制品有限公司印花车间进行毛毯固色蒸化作业，该蒸化锅作业人员程某和拉布工陈某配合将挂布车推入蒸化锅，陈某关上釜门，推动手动半月安全盘，程某在未检查确认釜齿是否完全啮合的情况下，违反操作规程，启动蒸化作业程序，进行蒸化作业。

　　15时01分11秒，蒸化锅釜门被蒸汽冲开，飞出的釜门冲破蒸化锅南侧约1.5米远的印花车间调料间窗户落至地面，同时气浪将蒸化锅锅内挂布杆冲出，击中蒸化锅正前方约20m处休息的拉布工陈某头部。

　　事发后，纤维制品有限公司主要负责人立即赶到事发现场，组织救援，并向高新区管委会有关负责人及相关部门报告事故情况，安排赶到现场的其他工作人员拨打120和110。市第二人民医院医护人员到达现场后，对陈某进行了体查，经现场诊断，医生宣布陈某已经死亡。

事发现场

　　三、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　1.纤维制品有限公司印花车间蒸化锅作业人员程某违反蒸化锅操作规程，在未检查确认釜门的釜齿是否完全啮合的情况下，启动蒸化作业程序，导致事故发生。

　　2.蒸化锅的工作压力(压力控制0.3-0.4MPa)超容器设计压力0.32MPa，容器运行时，安全联锁控制系统失效，釜门的釜齿未完全啮合，被锅内蒸汽突然冲开，形成冲击波，拉布车上的挂布杆飞出击中陈某，导致事故发生。

　　(二)间接原因

　　1、蒸化锅安全操作规程内容不全面

　　未制定蒸化锅超压、机械锁紧异常、气动阀门失效等异常工况的应急处置和安全泄压操作内容，未明确升温和保温的具体工艺时间、保温的工艺温度等工艺参数，未明确釜门开、关时的检查内容，一旦发生异常工况作业人员不能及时处置。

　　2、蒸化锅作业人员程某无证操作压力容器，工作责任心差

　　经查阅资料和询问调查，截止事发时，蒸化锅作业人员程某自2015年10月入职纤维制品有限公司至今，从事蒸化锅操作已有5年时间，一直未取得快开门式压力容器作业人员资格(压力容器作业R1)。

　　在日常操作时，程某一直认为通入的蒸汽压力按0.3-0.4MPa(3-4kg压力)属于正常，进行升温和保温，升温时间约5-6分钟，保温时间约18分钟。

　　2021年5月29日15时许，蒸化锅作业人员程某启动蒸化作业程序后，擅自离开工作岗位，到印花车间中门吸烟点吸烟，未能及时发现联锁装置失效、釜齿未完全啮合和超压等异常工况。

　　3、蒸化锅的风险辨识和采取的风险管控措施不全面，未有效落实到位

　　经查纤维制品有限公司的《风险点研判清单》和《风险防范措施表》，针对蒸化锅仅辨识了安全附件失效、操作不当导致的超压和余压开启仓门两项风险，未将安全联锁控制系统、机械锁紧装置等对该类设备危害性较大的风险点纳入辨识。

　　另一方面，纤维制品有限公司制定的设备超压防范措施里明确规定有“特种作业人员持证上岗，加强现场检查”内容，纤维制品有限公司在明知蒸化锅作业人员程某无证的情况下，允许其作业已达5年之久。

　　4、蒸化锅的运行维护管理不当

　　一是日常蒸化锅的工艺操作将蒸汽压力控制在0.3-0.4MPa，纤维制品有限公司认为只要不超过该设备出厂技术资料的水压试验压力0.4MPa就属于安全范围，从而忽略了设计压力0.32MPa，工作时压力参数经常高位运行，甚至超压运行;

　　二是釜体两只安全阀在2020年12月7日离线送检时，将整定压力从0.32MPa调整到0.37MPa，超过蒸化锅原设计压力，造成自2020年12月7日后至事发当日，蒸化锅存在超压运行的条件(即0.32MPa≤超压压力<0.37MPa，此时安全阀未动作，超压不易被发现)，当蒸化锅处于超压运行的状态时，安全风险极大;

　　三是蒸化锅装设的压力表、温度表及厂区内的蒸汽管道等未定期进行检定或检测，纤维制品有限公司未能向事故调查组提供温度表、2020年度压力表定期检定资料和2021年5月20日前的蒸汽管道检测报告，仅提供2021年5月31日蒸汽管道的报审申请和压力表的检定证书;

　　四是对该设备的控制系统缺乏有效检查、维护。经调查询问，该设备的压力表、电磁阀、继电器、半月安全盘连接的手动阀和行程开关属易损件，故障率高，需经常更换。由于蒸化锅长期在压力高位运行，压力表、温度表、传感器等元器件性能下降、量值不准、反馈信号失真，导致安全联锁失效。

　　5、纤维制品有限公司安全管理不规范

　　一是纤维制品有限公司于2021年1月4日以文件形式任命丁某为专职安全员，但实际情况与其不符，未实际履行专职安全员的安全管理职责;

　　二是未严格执行特种设备作业人员持证上岗的规定。企业主要负责人方某、分管设备副厂长丁某未严格履行特种设备安全管理职责，在蒸化锅作业人员程某未取得快开门式压力容器作业资格(压力容器作业R1)的前提下，默许程某无证从事蒸化锅操作长达5年之久;

　　三是纤维制品有限公司印花车间拉布工陈某违反劳动纪律，擅自帮助程某关上釜门，并推动手动半月安全盘，造成程某未对釜齿是否完全啮合进行检查，启动蒸化作业程序;

　　四是未针对蒸化锅釜门正前方冲击波泄压区的风险特点进行有效辨识和管控，在正前方约20米设置壁式工业风扇，给工作人员提供了休息和纳凉的条件，造成了安全隐患;

　　五是未针对蒸化锅的安全操作规程、安全风险辨识管控措施、异常工况应急处置等内容开展针对性的安全教育培训，未对蒸化锅易损件如安全联锁控制系统的电磁阀、继电器、压力表、锁紧装置、泄压装置等进行定期安全检查，特种设备安全隐患排查治理不深入、不彻底。

　　(三)管理原因

　　1.高新区综合执法局作为履行辖区内特种设备安全监督管理职责的部门，落实特种设备安全监督工作不到位。虽然开展了涉及特种设备企业的安全会议(讲座)、特种设备安全培训、安全隐患排查治理专项行动等工作，都要求特种设备作业人员持证上岗，但对纤维制品有限公司特种设备日常安全监督检查时，没有认真检查特种设备及安全附件是否符合规定，没有发现蒸化锅作业人员程某不具备快开门式压力容器作业资格(压力容器作业R1);未对纤维制品有限公司蒸化锅安全阀、压力管道、压力表、温度表等定期检测、检验情况进行有效的监督管理。

　　2.高新区安全生产监督管理局指导督促纤维制品有限公司隐患排查治理不力，日常安全检查不到位，未发现纤维制品有限公司特种设备作业人员资质管理存在的问题。

　　(四)事故性质

　　经调查认定，本起事故是一起因企业安全管理不到位，事发特种设备风险辨识管控和隐患排查治理不彻底、安全联锁控制系统(装置)失效、操作人员安全意识淡薄及违规操作引发的一般生产安全责任事故。

　　四、事故教训

　　为深刻吸取事故教训，举一反三，严防此类事故再次发生，提出如下事故防范及整改意见：

　　(一)纤维制品有限公司

　　纤维制品有限公司要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，严格按照安全生产专项整治三年行动实施方案对企业落实安全生产主体责任的要求，结合企业实际情况建立“纵向到底、横向到边”的全员全岗位安全生产责任制和考核机制，建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，依法依规设置安全管理机构和配备专(兼)职安全管理人员，完善以安全风险辨识分级管控和隐患排查治理为核心的双重预防机制，强化特种设备和有限空间针对性的安全教育培训，掌握安全知识，增强从业人员安全防范意识，提升安全操作能力。严禁违规操作，坚持安全生产高标准、严要求，有效降低安全风险;

　　切实加强蒸化锅等特种设备安全使用方面的安全风险辨识和隐患排查，将设计压力、工作压力参数纳入风险管控清单，针对蒸化锅在生产过程中可能出现的超温、超压、余压泄放等异常工况要制定相应的应急处置方案，细化该设备安全操作规程;

　　严格特种设备作业人员资格管理，蒸化锅作业人员必须取得快开门压力容器作业资格(压力容器作业R1)，严禁不具备作业资格条件的人员从事特种设备作业;

　　加强对蒸化锅安全控制联锁系统的维护管理，尤其关注安全控制联锁的参数设定、关键联锁控制点的传感器、联锁阀门、控制系统继电器等元器件的维护保养。要定期开展对安全控制联锁系统的完好性、有效性检查和性能稳定性检查，邀请设备的生产单位和其他第三方机构参与，以保障安全联锁控制系统处于完好有效状态;

　　切实加强特种设备及安全附件的管理，对企业内强制检测的特种设备蒸化锅、蒸汽管道及安全附件安全阀、压力表等必须严格按照相关规定，定期开展检验、检测。尤其关注安全阀整定压力必须小于或等于蒸化锅的设计压力。安全阀经校验后必须保持铅封完好，使用时必须保障在规定的压力下起跳，防止阀门的弹簧锈死或阀芯与阀座粘死，保证安全阀完好有效，且与工艺参数匹配;保证压力表、温度表、传感器量值准确、反馈信号准确有效。

　　(二)高新区

　　高新区管委会要深刻汲取事故教训，深入查找事故暴露出的薄弱环节和问题根源，举一反三，在全区开展警示教育，认真贯彻落实上级有关安全生产工作的决策部署，完善安全生产工作机制，加强工贸行业安全生产工作，认真落实属地监管责任。深入开展安全生产专项整治三年行动，加强对辖区内相关部门安全生产工作监督力度，督促指导其认真履行安全管理职责，防止出现安全监管“盲区”，保障全区安全生产形势稳定向好;

　　高新区综合执法局要深刻汲取事故教训，大力宣传特种设备管理和作业安全知识，立即开展辖区内特种设备大排查、大检查活动，深入查找特种设备隐患和监管漏洞，杜绝类似事故发生;强化对企业特种设备检验检测和维护保养、特种设备作业人员资格、特种设备安全附件等使用过程监督管理，加强监督执法，杜绝重资料检查，轻现场检查;严厉查处特种设备“擅自更改工艺参数、工艺参数高位运行、未按规定期检测，操作人员无证上岗”等违法违规行为，严厉打击特设设备领域违法违规行为，强化执法震慑力，确保特种设备安全运行;

　　高新区安全生产监督管理局要深刻汲取事故教训，严格按照安全管理“三个”必须要求，认真落实工贸行业安全管理责任，加强日常监管力度，和有关部门建立联合工作机制，形成合力，严厉打击查处工贸企业各类安全生产违法违规行为，依法从严处理。强化企业安全生产主体责任落实，着力从工贸企业安全管理人员能力建设、安全教育培训入手，督促工贸企业严格开展风险管控和隐患排查治理双重预防机制建设，持续推进安全标准化创建工作，不断提高安全管理水平，严防各类事故发生。