4次辨识，没有发现风险？调查报告公布！

2024-3-6 00:00 | 发布者: EHS最新资讯 | 查看: 265 | 评论: 0 | 来自: 中国安全生产网

摘要：2023年11月2日9时50分左右，上海市浦东新区航头镇航吉路飞云桥路路口污水井内作业过程中发生硫化氢中毒事故，造成2人死亡、1人受伤。ehs.cn

2023年11月2日9时50分左右，上海市浦东新区航头镇航吉路飞云桥路路口污水井内作业过程中发生硫化氢中毒事故，造成2人死亡、1人受伤。ehs.cn

近日，上海市浦东新区应急管理局发布事故调查报告显示：

五建公司对项目存在的有限空间作业风险隐患辨识不全面，在施工现场存在有限空间场所的情况下，错误认定项目没有有限空间作业风险，以及在项目主体工程施工结束后，对项目零星施工组织和管理不力，现场安全巡查管理不力，未及时发现并制止人员违规违章作业行为是导致事故发生的间接原因之一。

五建公司分别在2023年3月9日、2023年5月22日、2023年7月27日、2023年10月28日，进行了4次风险辨识，均认为项目不涉及下井作业与拆封头作业，没有有限空间作业风险，虽然该公司制定了《有限（密闭）空间作业管理制度》，明确了有限作业的工作程序，但因风险辨识认为项目没有有限空间作业风险，事发作业没有按照《有限（密闭）空间作业管理制度》要求落实相应管理措施。

事故直接原因

1.姚明龙违规违章安排俞国权进入污水井内作业，俞国权将污水管（支管）封头打掉后，污水管（支管）污水中积聚的硫化氢随同污水一起涌出冲入俞国权所在的污水井，快速挥发并在污水井中形成高浓度硫化氢气体环境，导致没有任何防护的俞国权吸入大量硫化氢后昏迷趴倒在污水井底部污水中，造成事故。

2.姚明龙安排没有任何防护措施的陈爱建盲目下井施救无果后，又盲目冒险下井救援，造成先后中毒导致事故伤亡扩大。

事故间接原因

1.姚明龙在巡查检查过程中发现污水管道内存在积水，未进行任何报备审批手续，违规自行组织人员进行抽水作业。抽水结束后，未按规定办理作业审批手续，未落实检测、通风及个人防护措施，违规组织未接受过有毒有害有限空间作业安全知识和技能培训考核的人员进行下井清理垃圾及拆封头作业。

2.五建公司对项目存在的有限空间作业风险隐患辨识不全面，在施工现场存在有限空间场所的情况下，错误认定项目没有有限空间作业风险；在项目主体工程施工结束后，对项目零星施工组织和管理不力，现场安全巡查管理不力，未及时发现并制止姚明龙班组人员违规违章作业行为。

3.住远监理安全监理华妹安全职责履行不到位，在事发前发现现场有抽水作业行为，且没有报批记录的情况下，没有进一步核实和落实监管措施。

事故发生经过及救援情况

2023年11月2日7时45分左右，浦昂公司姚明龙带领俞国权、陈爱建到飞云桥路靠近航吉路一端由东往西数第二个污水井进行抽水作业，通过水泵水管将污水井内积水抽到旁边的雨水井内。

8时15分左右，抽完污水井内积水后，3人到东侧紧邻航吉路的污水井抽水，期间由于抽水管太短无法够到污水井底部，姚明龙离开现场去买了一根新水管回来。

9时10分左右，井内积水基本抽完，俞国权下井清理垃圾，并将清理出的垃圾放在系有绳子的桶内，陈爱建在井口负责将装好的垃圾桶拉上来并放入井口旁的手推车内，姚明龙在一旁监护。

9时20分左右，井下垃圾基本清理完毕，俞国权提出把井内的封头打掉，姚明龙回到项目部拿了冲击钻返回现场，将冲击钻交给俞国权，俞国权随后开始使用冲击钻开封头。

9时30分左右，俞国权打开部分封头后，污水从封头处涌出，随即俞国权晕倒在井下，姚明龙呼叫没有反应，让陈爱建下井查看，陈爱建下井不到2分钟也没有了回应，路过现场的同班组工友倪林初见状想要下井，被姚明龙制止，随后姚明龙把原先系在桶上的绳子放到井内，并招呼路过的旁边住宅小区门卫周才良和现场的同班组工人倪金忠、倪林初一起拿着绳子，自己屏住呼吸下井，先把绳子绑在陈爱建身上，让井口的人员将陈爱建拉出，然后再放下绳子，再绑到趴倒在污水中的俞国权身上，由井口人员将人拉出后，姚明龙自行从钢直梯爬出井口后昏迷，现场人员拨打了“120”急救电话。

10时09分，“120” 救护人员到场后将俞国权、陈爱建、姚明龙送周浦医院进行抢救。

11时17分左右，俞国权、陈爱建经医院抢救无效死亡。姚明龙经救治后苏醒，转至上海市第六人民医院进行高压氧仓治疗，11月5日出院。

对事故责任者的责任认定

和处理建议

1.姚明龙，浦昂公司班组长，未按规定办理作业审批手续，在未落实检测、通风及个人防护措施的情况下，违规组织未接受过有毒有害有限空间作业安全知识和技能培训考核的人员下井清理垃圾及拆封头作业，发生人员中毒后，盲目组织施救，直接导致事故发生和事故伤亡扩大。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条以及《有毒有害危险场所作业安全管理规定》的相关要求，对事故的发生负有直接管理责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.王强，五建公司项目经理，未认真落实项目主要负责人安全管理职责，有限空间作业风险隐患辨识不全面，在施工现场存在有限空间场所的情况下，错误认定项目没有有限空间作业风险。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

3.刘振俊，五建公司项目施工负责人，未认真履行安全管理责任，对项目零星施工组织和管理不力。

对事故的发生负有管理责任，建议五建公司依据企业规章制度予以处理。

4.孙洁，五建公司项目安全员，未认真履行安全管理责任，对项目工地现场安全巡查管理不力。

对事故的发生负有管理责任，建议五建公司依据企业规章制度予以处理。