31人死亡，66人追责！当无知无畏遇上失察漏管，事故的发生就成为了必然！

2023年6月21日20时37分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤，直接经济损失5114.5万元。事故造成重大人员伤亡，令人十分痛心。宁夏回族自治区纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组等按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的66名公职人员进行严肃追责问责。 2024年1月27日，宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查报告公布。经国务院事故调查组调查认定，这是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。ehs.cn

读罢事故调查报告，暴露的细节触目惊心！本起事故就是由于地方政府相关部门失察漏管的不作为，导致富洋烧烤店无知无畏的大胆妄为，进而引发的一起特别重大安全生产事故。 

据国务院事故调查组介绍，地方党委政府和有关部门单位职责落实方面主要存在六个主要问题。其中之一是“餐饮场所安全失管漏管”，具体体现在银川市燃气管理部门只将燃气经营企业作为管理对象，未有效督促加强餐饮场所等用户端的监管和指导。银川市餐饮企业共1.2万余家，该市商务局擅自缩小管理范围，只对274家“在库”餐饮企业和大型商业综合体进行安全管理。因为日常监管缺失，致使富洋烧烤店等餐厅长期游离于行业管理之外，安全隐患迟迟得不到整改，最终导致惊天事故发生。 事实上，失管漏管的不只是餐饮场所。上述调查报告披露，涉事燃气经营配送公司铂澜公司没有燃气经营许可证、10名配送人员8人没有资格证，竟能自成立以来“一路绿灯”配送长达5年之久，每年送气量占银川市主城区液化气用气量的40%，长期非法从事燃气经营活动，但银川市燃气管理部门“只管合法不管非法”，从未对该公司进行监督检查。因为监管“掉链”又“断档”，导致燃气安全隐患肆意横生、日积月累，悲剧成为偶然触发的必然。 对近些年一些重特大事故复盘发现，监管责任落空是个大祸害。比如，2022年4月29日湖南省长沙市望城区发生一起居民自建房倒塌事故，调查显示，长沙市望城区住建部门长期以来“只管合法、不管非法”“只管报建、不管自建”，对大量违法自建房未纳入许可监管范围。涉事的“夺命建筑”存在严重隐患，却在历次专项整治和城管巡查行动中成了“漏网之鱼”。2019年江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故中的危险废物的安全监管职责不明；2015年天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故中的港口海关监管区（运抵区）安全监管职责不明等。纵观既往的重特大安全生产事故，背后往往都存在“失管漏管”这个共性问题。客观上，有的是因为历史因素、政策变化、辖区调整等，导致监管职责划分不清、管辖不明等。从主观上来看，则是形式主义、官僚主义在作祟。

1.本质安全条件的缺失 （1）使用本已淘汰的“双嘴瓶”

此类“双嘴瓶”的液相阀、气相 阀接口内径相同、外观极其相似，为避免接错，2017年出台的相关标准规定将液相阀更换为大口径的，以便与小口径的气相阀有所区别，但配送的涉事“双嘴瓶”液相阀 并没有更换，埋下了接错隐患。

（2）更换使用劣质调压器，经鉴定该调压器为假冒伪劣产品； （3）违规使用管道天然气和液化石油气“双气源”； （4）未设置专用气瓶间； （5）使用超过2米的橡胶软管； （6）无熄火保护装置灶具； （7）未安装液化石油气泄漏报警装置，不具备安全用气条件； （8）在装修时未按要求设置2个安全出口，违规将二楼外窗全部封堵，设置影响逃生和灭火救援的广告牌，不符合消防疏散条件要求，且未申报营业前消防安全检查擅自投入使用。

富丽堂皇的表面下隐藏着对安全的漠视

2.员工的安全意识欠缺，应急能力不足，无知无畏的错误应对 （1）安全培训流于形式，员工不掌握燃气安全相关知识，不清楚50公斤“双嘴瓶”安全风险，违规操作处置。 （2）未制定燃气应急处置预案，未定期组织应急演练； （3）发现燃气使用异常后未按照燃气企业要求关闭瓶阀并等待上门维修，而是私自拆装，自行购买调压器更换，在处置过程中导致燃气大量泄漏，进而爆炸。

20时36分42 秒，调压器与液相阀的接口处有少量“白雾”状液化石油气喷出（第一次喷射状泄漏），海军快速将调压器顶回后“白雾”消失；

36分51秒，李志祥在关闭液相阀时拧错了方向，由“关”为“开” ，喷出长约3米的“白雾”（第二次喷射状泄漏）； 37分19秒，海军关闭液相阀未果，误拉动连接调压器的软管，导致泄漏量加大； 37 分 54 秒，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。 （4）没有组织疏散。液化石油气从20时36分51秒开始大量泄漏到37分54秒爆炸，有1分3秒的疏散时间。期间，烧烤店经理让店员赶快报警，但没有通知一、二楼顾客撤离，错失了人员逃生的最佳时机。 （5）唯一楼梯通道被堵。富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有2个楼梯通道，但实际只有1个，又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞，二楼部分被困人员无法通过该处逃生。 （6）二楼临街窗户被堵。店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙，又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵，造成“堵上加 堵”，致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生，最终造 成二楼被困人员伤亡扩大。

1.事故现场的风险研判 （1）坍塌风险：爆炸冲击波使建筑结构部分受损严重，面临坍塌风险； （2）爆炸风险：现场1个50公斤液化石油气瓶正在泄漏燃烧、另1个受高温烘烤呈现灼红色，户外天然气管道被炸断，面临再次爆炸风险； （3）中毒风险：爆炸产生的大量高温浓烟和有毒有害气体，与一楼厨房内可燃物、室外油烟道和二楼储物间着火产生的高温有毒烟气，混合聚集在面积狭小、空间密闭的二楼。 （4）没有救援通道：唯一楼梯通道和二楼窗户都被完全封堵。

2.现场采取的主要救援工作 （1）降温灭火：消防救援人员于 20 时 46 分到达现场，冒着坍塌和再次爆炸的风险，用高压水枪给正在燃烧的气瓶降温灭火； （2）打通救援通道：对封堵的楼梯间进行高强度、不间断破拆清障，打开救援通道。调集了装有大功率牵引绞盘的抢险救援车，从临街窗户再打开一条救援通道，经3次拖拽拉出一条缝隙； （3）人员搜救：分批次进入搜寻、转移被困人员，至23时40分，经过2个多小时的艰苦救援，共搜救出31名被困人员，并开展 15 轮排查确认，确保被困人员没有遗漏，未发生次生事故。 （4）人员救治：宁夏卫生健康部门调派 18 辆急救车、71名急救人员转运救治伤员，在国家卫生健康委的指导下，应急总医院、宁夏医科大学总医院组织医疗专家采取一人一策急救措施。

1. 在危化品等高风险行业的安全治理上必须要坚持极限思维，以最高的标准治理最短的弱项，否则就会“底漏桶破”。本案例涉及的液化石油气（LPG）就是一个典型，近十年来，我国 LPG相关产业快速崛起，已形成涵盖生产、进口、仓储、运输、灌装、分销等全环节的完整产业链， LPG经营企业超过12000家，瓶装LPG分销机构超过10万家。但行业“小、散、乱”和安全问题突出，LPG事故居高不下，2021年、2022年分别发生639起和450起LPG事故，占全国燃气事故的比例分别为56.05%、62.5%，银川6.21事故是新中国成立以来燃气事故死亡人数最多的一次。 2.安全生产的全过程全链条监督管理的特点非常明显，要保持“时时放心不下”的责任感和如履薄冰的高度警觉排查危化品等高风险行业的“失察漏管”的问题。坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管，严格落实“三管三必须”要求，层层传导压力，步步压实责任。坚持事前问责与事后追责相结合，通过采取“四不两直”式明察暗访等形式，强化对安全生产责任制落实情况的监督，及时发现并严肃纠正失管漏管等问题。同时，加快构建安全生产共建共治共享的新格局，完善举报奖励机制，激发群众力量参与安全生产综合治理，帮助查找、填补监管空白与盲区，合力拧紧责任阀，推动监管质效持续提升。 3. 狠抓社会末梢，提升基层能力水平。要严格落实从业人员考核培训和持证上岗制度，加强日常安全培训，切实提高从业人员安全意识和应急技能。指导从业人员科学处置事故险情，强化应急演练，提高安全防范能力水平，形成人人讲安全、个个会应急的社会氛围。