事故案例 | 无证指挥人员在起重机作业过程中违章强行拖扯吊物 惨遭倾翻工件砸中死亡

2020年4月，某涂装工程有限公司中标一家电机股份有限公司钢构件焊后处理工序外委项目，双方在合同中明确钢构件焊后处理工序抛丸、喷丸、清理、底漆、平整化等承揽业务范围。由于涂装工程有限公司无登记注册的特种设备，只能通过合同租赁电机股份有限公司老厂房内的3台起重机，与电机股份有限公司结构件事业部焊装二车间共用1台起重机，并额外聘用了4名起重机司机、3名司索工（均持有特种设备作业人员证）。

不久后，涂装工程有限公司因为员工陆续辞职而造成起重机司机人手不够，分管生产与安全的副总经理丁某在未与电机股份有限公司沟通协调的情况下，私下与电机股份有限公司焊装二车间起重机班班长杨某就外委工件的吊运达成口头协议，由起重机班组负责将需要涂装工程有限公司抛丸的工件吊运至焊装二车间焊接区与涂装区交界处，置于该区域的电动平板车上。涂装工程有限公司与电机股份有限公司焊装二车间起重机班组员工构成临时雇佣关系。

事故发生地点有合同约定共用的桥式起重机一台，起重机下方地面上停放着一台运送工件的电动平板车，平板车的南侧有两台倾翻的异步机机座。

2021年7月某日下午，涂装工程有限公司拟从电机股份有限公司结构件事业部焊装二车间原预处理产品区通过共用的一台桥式起重机将需要抛丸的异步机机座吊运到电动平板车上，再由电动平板车将机座运输到后处理厂房的抛丸、涂装区进行加工。涂装工程有限公司副总经理丁某请电机股份有限公司结构件事业部焊装二车间大冷作班班长贺某派员协助。

下午15时左右，贺某安排班组人员申某（持有起重机械指挥Q1证）、何某（无特种设备作业人员证）进行吊运工件，申某负责挂钩、何某协助，申某将2台异步机机座叠加挂在起重机索具挂钩上，然后指挥起重机司机何某（持有起重机司机Q2证）将2台机座吊起。当机座吊运到停靠在原预处理厂房西南角的电动平板车上方时，丁某上前拖扯机座，进行位置调整，并指挥何某下降吊运的机座，同时叫路过的涂装工程有限公司油漆工石科锋（无特种设备作业人员证）帮忙拖扯。

15时23分，被吊运的2台异步机机座在下落到平板车的瞬间发生倾翻，石某侥幸躲开，丁某躲闪不及，被上面的机座砸到胸口倒地，下面的机座压到双脚。

事故发生后，申某立即指挥吊车将压在丁某双脚上的机座移开，石某等人在查探了丁某伤势后，随即拔打了120急救电话。15时37分，120急救车辆将丁某送往医院进行救治，17时31分左右因伤势过重经医院抢救无效宣布死亡。

1.违章指挥。一是丁某无证指挥机座吊运。二是丁某指挥吊运的过程中没有与吊物保持一定的安全距离。三是丁牟违章向外拖扯吊物，同时在工件下落的过程中没有观察上下机座重心是否平稳，导致工件在下落的过程中发生倾翻。

2.违章操作。一是作业人员申某、何某未按照起重指挥司索工安全技术的相关要求，将2台没有进行捆绑的机座叠加在一起进行吊运，导致上方机座在吊运过程中发生重心偏移。二是起重机司机何某操作中未执行起重作业中关于工件坚固不牢不平衡而可能滑动不吊、多人指挥信号不明不吊等有关规定，导致吊运的工件发生倾翻。

1.涂装工程有限公司安全生产主体责任不落实。一是现场安全管理不到位。涂装工程有限公司从事特种设备作业时，未尽到安全管理责任，未及时发现和有效制止未按规定捆绑、违章拖扯和无证指挥、多人指挥的违章行为。二是特种设备安全管理机制不健全。该公司未配备特种设备安全管理人员，未安排有资质的特种作业人员负责起重机械的吊装和指挥。三是安全培训教育不到位，没有对雇佣的电机股份有限公司起重作业岗位相关人员进行必要的安全技能培训，起重从业人员不具备必要的作业安全意识和安全防护能力。四是特种设备操作规程不完善，公司制定的《桥式起重机司机岗位安全操作规程》《起重机指挥安全规程》实际操作指导性不强。

2.电机股份有限公司安全管理责任落实不到位。一是作为特种设备产权单位和使用登记单位，对于公司班组人员承揽私活使用本公司起重机械的情况没有及时掌握和有效处置，设备管理存在漏洞。二是现场安全管理不到位，日常检查巡查制度不落实，没能及时发现并制止交叉作业场所的违章行为。

调查组认定，此起起重伤害事故是一起特种设备一般责任事故。

（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线

涂装工程有限公司、电机股份有限公司要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设。要深入开展安全生产专项整治三年行动，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序开展。

（二）涂装工程有限公司要严格落实企业主体责任，切实增强特种设备安全管理水平

涂装工程有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，强化安全意识、责任意识和法律意识，建立健全特种设备使用管理的各项规章制度，按照要求配备持证的特种设备指挥和操作人员，完善特种设备安全操作规程和安全制度，全面加强现场安全管理，切实提升特种设备安全管理水平。要制定适合本单位的各项作业规程，对作业人员现场作业情况及时进行安全监督检查，及时制止违章作业行为。要持续开展特种设备安全培训教育，提高特种设备作业人员的操作水平和安全意识。

（三）电机股份有限公司要进一步加强对承包单位的安全监管，切实强化特种设备使用主体责任

电机股份有限公司要深刻吸取事故教训，对照《特种设备安全法》等法律法规以及《特种设备使用管理规则》的规定，切实承担特种设备使用的主体责任，完善特种设备安全管理工作机制。要将业务、劳务外包单位特种设备的使用统一纳入本单位日常安全管理范围，或者根据符合法律规定的合同关系办理使用登记变更手续，不得将设备发包、出租或者委托不具备作业能力的单位和个人。要加强公司内部人力资源及设备设施的监督管理，杜绝特种设备作业人员被私下雇佣和特种设备管控外使用的问题。

（四）严格落实部门监管职责，切实强化责任担当

各有关职能部门要强化责任担当，要在各自所管辖的行业领域内，按照安全生产专项整治三年行动的部署，深入开展安全生产风险隐患“大排查大管控大整治”、“打非治违”专项行动和“强执法防事故”行动，督促企业全面履行安全主体责任，坚持问题导向、深化隐患排查，对非法违法、违规违章行为严惩，形成依法严格监管执法的高压态势。