9死15伤！37人被处理！

3月8日

3月8日中班，2131（3）采煤工作面正常生产。

17时35分左右，采煤机在137～139号支架之间作业时，上隅角采空区内发生瓦斯爆燃，上隅角充填墙上部自内往外被冲倒，2名作业人员被灼伤。工作面停止生产、撤出人员，设置警戒。

18时左右，矿长何吉春安排采煤副矿长葛亚兵、一通三防副总工程师祁建建等人到现场进行勘查处理。现场勘查后，祁建建向何吉春、总工程师冯震汇报了现场勘查情况，采煤工作面上隅角充填墙上部向外倒塌，上隅角及回风流中无烟雾、无明火，未发现其他异常情况。何吉春安排，夜班开始加快工作面推进度，“一通三防”、采煤相关领导三班现场跟班，同时采取向采空区灌注液态CO₂、灌浆、持续注氮、工作面内洒水、加大工作面防火预测预报的频次和覆盖面等防范措施。

3月8日工作面共计割煤7刀。

3月9日

3月9日早班，工作面正常生产。

11时30分许，何吉春安排祁建建、采煤副总金瑞举等人到现场进行勘查处理。现场勘查发现，断层面在68号支架附近，风流中CO浓度为0ppm，瓦斯浓度为0.3%，未发现其他异常。何吉春组织冯震、葛亚兵、安全副矿长孙军、掘进副矿长胡冰及相关科区负责人召开专题会，经综合分析，明火可能是采煤机过断层时，截割岩石产生火花，引燃裂隙带内瓦斯所致，决定采取工作面割煤时边洒水边推进，做好支架前后CO、CH₄等气体检查和分析等防范措施。

15时左右，何吉春与冯震、葛亚兵商议，在采取相关措施的同时，继续用增加推进度来消除隐患。

3月9日工作面共计割煤4刀。

3月10日

3月10日中班，工作面正常生产。

18时左右，采煤机运行至30号支架，通风区副区长汤林发现，70～80号支架范围内有焦油味；采煤预备队跟班队长江文通发现，77～93号支架后方有烟雾，安排现场人员用水管向附近支架洒水，停止工作面生产（3月10日工作面共计割煤5.5刀）。

19时左右，冯震到工作面后，发现78～84号支架范围内有轻微的烟雾和焦油味，检查上隅角及其他地点未发现异常。

3月10日20时06分，何吉春安排谢桥煤矿值班调度员向煤业分公司调度汇报，并安排修护一区区长韩乐、修护二区区长谢应虎组织单位人员待命，准备对2131(3)采煤工作面进行封闭。

22时左右，淮河能源控股集团董事长王世森在谢桥矿办公楼主持召开会议，淮河能源控股集团、煤业分公司、淮南矿业集团救护大队（以下简称救护队）、谢桥煤矿等相关人员参加，何吉春汇报了2131(3)采煤工作面3月9日、10日出现的相关情况。会议研究后决定，尽快对工作面实施封闭。会议安排，分别在2131(3)采煤工作面轨道顺槽东段三岔口处和运输顺槽溜煤眼向东200m位置，各构筑1道密闭墙；轨道顺槽密闭墙由救护队负责施工，矿方配合运料；运输顺槽密闭墙由矿方负责施工，救护队负责监护；要求两道密闭墙要同时封闭；矿方编制封闭安全技术措施，煤业分公司一通三防副总工程师甘林堂与总工程师童碧对措施进行审核把关。随后，通风区副区长王康明安排通风区技术主管李文忠编制封闭措施。

23时许，祁建建组织会审封闭措施。

11日02时许，封闭措施会审完毕，甘林堂与童碧对措施进行了审核。措施未对进、回风侧同时迅速封闭密闭墙通风口、撤出人员的统一指挥和实施等作出明确规定。

3月10日23时55分许，救护队和矿方分别在轨道顺槽、运输顺槽进行掏底槽、砌墙作业。

3月11日

3月11日早班，现场继续按照会议安排进行密闭墙施工作业，轨道顺槽带班矿领导为巷修副总工程师庞家平，运输顺槽带班矿领导为采煤副总工程师张立江。密闭墙施工过程中，刘结高、何吉春等相关领导在地面会议室调度指挥，现场作业人员通过电话与地面指挥人员保持相互联系。

3月11日7时35分，运输顺槽密闭墙墙体剩余2m²。

9时33分，轨道顺槽密闭墙墙体剩余2m²。

10时16分，地面指挥人员指示张立江，轨、运顺密闭墙均剩余约1m²左右，开始封闭通风口。

10时21分，轨顺施工人员联系地面指挥人员并汇报，轨顺密闭墙开始封闭通风口。

10时45分，轨道顺槽密闭墙通风口完成封闭，密闭墙体施工完成，进行喷浆。

10时48分，庞家平汇报，轨道顺槽密闭墙喷浆结束，人员开始撤离。

11时01分，地面指挥人员调度运输顺槽情况，张立江汇报，运输顺槽密闭墙通风口剩余1块砖完成封闭，随后完成封闭、进行墙体喷浆。

11时29分，地面指挥人员调度运输顺槽情况，张立江汇报，运输顺槽密闭墙墙体喷浆过半，约10分钟后能完成喷浆。

11时53分，除两名抽采队职工在对密闭墙外注液态CO₂管路进行检查外，其他运输顺槽封闭作业人员全部撤离到运输顺槽三岔口以外的-920m东翼C组轨道石门处。

12时10分，轨道顺槽封闭作业人员全部升井。

12时07分，2131(3)采煤工作面封闭区域内发生瓦斯爆炸。事故发生时，已撤离至运输顺槽三岔口以外的张立江正在和矿调度员通电话，听到“砰”的一声，随后被冲击波冲倒。

12时08分至10分，2311(3)底抽巷T1甲烷传感器、二水平东翼C组采区总回风巷风速、CO等传感器分别出现超限报警。

12时15分，修护一区陈坤在二水平东翼C13-1下采区水仓处向矿调度汇报，有职工被熏倒。

事故发生后，现场人员采取搀扶、拖拽、调整风筒向遇险人员供风等方式，积极开展自救互救；同时矿井立即使用应急广播、电话等方式，通知井下所有作业人员撤离升井。

3月6日至10日期间，2131（3）采煤工作面推进情况及发生异常情况位置见图1。井下密闭墙和遇难人员位置见图2（遇难者1～7为3月11日搜救升井人员，后经抢救无效死亡；遇难者8、9为失联人员，3月27日搜救发现时已死亡）。

事故直接原因

事故间接原因及事故暴露出的问题

（一）谢桥煤矿

1.过断层瓦斯治理不到位。未按要求对Fs218断层采取超前治理措施，致使断层活化并与采场周围的卸压瓦斯富集区域沟通，出现瓦斯爆燃、燃烧后，仍未采取有效治理措施。

2.火源防范及处置不到位。对采煤机截割岩石产生火花可能引燃瓦斯的风险研判不到位，未制定有效防范措施；工作面3月8日发生瓦斯爆燃、3月9日出现瓦斯燃烧产生明火、3月10日出现轻微烟雾，采取的措施未能有效消除火源。

3.隐患排查治理不到位。对工作面顶抽巷抽采管中出现的高浓度CO，研究认为是采空区自然发火所致，采取的治理措施主要围绕于防治采空区自然发火，在工作面发生瓦斯爆燃、瓦斯燃烧等情况后，仍将加快推进度作为消除隐患的主要手段。

4.封闭施工组织管理不到位。工作面封闭墙施工安全技术措施中未对进、回风侧密闭墙同时迅速封闭通风口、撤出人员的统一指挥和实施等作出明确规定。在措施未完成审批的情况下组织封闭施工。封闭施工未按规定做到进、回风侧密闭墙通风口同时封闭。进行封闭施工作业时，未按规定撤出其他区域人员；运输顺槽封闭施工完成后，部分人员未按规定立即撤至安全区域。

5.事故信息报告不准确、不及时。事故发生后，仅简单汇报有人晕倒；3月11日15时20分至16时11分，先后有7名涉险人员经医院抢救无效确认死亡，未及时补充报告。

6.安全管理不到位。3月8日工作面发生瓦斯爆燃，回风流中CO传感器超限报警（最大值显示342ppm），将报警原因填写为“柴油单轨吊打运尾气影响”。2131（3）顶抽巷抽采管路CO传感器自1月15日安装后，一直未按规定调校。顶抽巷抽采管路中出现高浓度CO，未按要求分析、记录预警原因。

7.未按规定报告瓦斯爆燃、燃烧等情况。3月8日工作面上隅角发生瓦斯爆燃、3月9日工作面出现瓦斯燃烧等情况后，未按要求上报。

（二）煤矿上级公司

1.煤业分公司

（1）安全生产监督管理不到位。对谢桥煤矿重大安全风险辨识评估、动态研判、过程管控不到位，未能及时了解掌握2131（3）采煤工作面发生瓦斯爆燃、瓦斯燃烧等情况。驻矿督导人员履职不到位，未及时了解掌握瓦斯爆燃、燃烧等情况信息，未有效发挥驻矿督导作用。

（2）安全技术管理不到位。对封闭工作面随时可能引发的瓦斯爆炸风险研判不足，对施工安全技术措施审核把关不严；未对3月8日2131（3）采煤工作面CO传感器超限报警原因进行核查。

（3）对火区封闭施工组织、人员撤离等督导不力。在实施封闭作业时，未有效督促矿井按规定撤出其他区域人员；未有效指挥督促进、回风侧密闭墙通风口做到同时封闭；在运输顺槽封闭施工结束后，未有效指挥督促部分人员立即撤至安全区域。

（4）干部教育管理不到位。对干部日常教育管理不严不实，造成部分管理干部在政绩观、安全观等方面存在偏差，未有效推动相关管理人员牢固树立依法管矿、依法办矿意识。

2.淮河能源控股集团（淮南矿业集团）

（1）未牢固树立安全发展理念。推动安全生产管理人员牢固树立“两个至上”的安全发展理念有差距，没有真正把安全生产工作贯穿于企业发展全过程，未有效指导督促谢桥煤矿安全稳妥处置2131（3）采煤工作面火灾隐患。

（2）对矿井灾害治理指导督促不到位。对煤矿深部瓦斯、水、火等多种灾害耦合叠加的复杂性研判不到位，未能指导督促矿井有效治理重大灾害，在瓦斯等重大灾害治理方面仍有差距。

（3）安全监管不到位。技术管理和安全监管弱化，对公司提级管控的谢桥煤矿2131（3）采煤工作面重大安全风险管控措施落实情况，监督检查不到位；未能了解掌握并指导督促谢桥煤矿有效消除工作面瓦斯及火灾隐患。

（三）阜阳市经济和信息化局

1.安全监管不到位。驻矿安全监管员驻矿期间，未及时掌握谢桥煤矿安全生产状况；3月8-11日组织对谢桥煤矿开展检查期间，未能及时了解掌握2131（3）采煤工作面瓦斯爆燃、瓦斯燃烧等情况。

2.对驻矿监管人员管理不到位。驻矿安全监管员的日常管理交由聘请的安全管理专家负责，驻矿安全监管员履职不认真、不到位。