图1 事故罐西侧视频画面 图2 罐顶燃烧痕迹(黑色为罐顶防腐层燃烧痕迹) 二、事故原因 直接原因 作业人员使用非防爆工具(铁铲、磨光机),作业过程中产生的火花引燃了通气孔溢出的爆炸性混合气体,回火造成储罐内气相空间闪爆。 间接原因 ●违章指挥 油品车间管理人员安全风险意识淡薄,随意确定“不退油情况下进行储罐外壁除锈防腐”,导致正在运行的罐区内长期施工作业。严重违反《中国石化用火作业安全管理规定》中“凡在生产、储存、运输可燃物料的设备、容器及管道上用火,应首先切断物料来源并进行可靠封堵隔离;经彻底吹扫、清理、置换后,打开人孔,通风换气”的规定。 ●特殊作业管控流于形式 ★用火作业可燃气体检测缺失。分析人员未到现场进行可燃气体检测,填写假分析数据。 ★用火作业许可证未到现场签发,没有对现场情况进行检查确认。罐内存有1800m³石脑油,而措施一栏中确认“用火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗,达到用火条件”,与实际不符。许可证中没有对作业应使用防爆工具提出要求。 ★车间现场监护不到位。事故发生时监护人不在现场,不清楚现场作业人员数量、作业工具和作业内容。违反《中国石化用火作业安全管理规定》中“特级用火作业期间应随时进行监测,监护人应佩戴便携式可燃气报警仪进行全程监护”的规定。 ★临时用电安全措施不落实。防爆区域内使用了非防爆电缆插头、插座。 ★特级用火作业许可证签发时间是6月9日8时50分,视频显示8时左右作业人员已在罐顶作业。 ●安全风险评估流于形式 ★JSA分析与安全交底/风险告知确认书中,未识别出储罐内油气通过罐顶通气孔排放至罐顶周围、遇点火源发生闪爆的风险。 ★施工方案缺乏针对性。《油品车间储罐防腐项目施工方案》中安全措施、危险辨识均未涉及防火防爆内容,未涉及储罐内存有石脑油的风险。 三、事故教训 ●应对所有施工方案进行严格审查,安全条件确认,施工人员必须经过入场安全培训。符合条件后,经验收合格方可开工。严格控制在运生产装置、罐区内的各类作业。在生产区域,对必要的作业坚持能不用火就不用火,能移到装置区外用火就在装置外用火。建立相应检查制度,禁止非防爆工具、设备等进入防爆区域。 ●严格执行《中国石化用火作业安全管理规定》,凡需要用火的塔、罐等设备和管线,必须倒空置换,内部和环境气体检测分析合格,安全措施逐一落实确认后方可作业。在火灾爆炸危险场所,应使用防爆等级符合要求的电气设备、电气线路和器具,并落实防火防爆安全措施。 ●逐条落实《加强直接作业环节安全管理十条措施》。施工项目,甲乙双方要成立项目部,建立组织机构;承包商项目负责人、施工经理、安全管理人员、技术员等主要管理人员必须是本单位正式员工;禁止转包或违规分包;方案制定、审批要由双方相关职能部门审核,由双方有关领导审批通过后方可实施;危害识别、安全技术交底要由参与人员本人签字;作业过程,双方监护人员、领导带班必须全过程在现场履职。 ●推行作业许可“电子票”,利用GPS定位功能,规范安全交底、检测分析、安全确认,约束交底人、施工人、申请人、签批人、签发人必须到现场。在公司主页上设立“安全监管”专栏,包含每天的作业报备、施工方案、JHA分析、安全督查通报、停工通知书、全员记分、施工人员记分等内容。对每天的高风险作业,安全督查队务必做到巡查到位。 |
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