事故案例 | 使用单位违法购买、安装、投入使用已报废的压力容器 造成3死3伤爆炸事故

2017年7月某日凌晨3时许，某化工公司对(邻）硝车间一名打料工和一名配氨工向事故反应釜投加原料，于4时30分左右结束。操作工张某打开蒸汽阀用蒸汽进行缓慢升温，7时20分左右，升温至160℃、压力为4.6MPa，关闭蒸汽阀门，让物料进入自然反应阶段，并于7时30分与下一班操作工葛某进行交接班。

葛某接班后，按照班长司某的指示在早上8-9点之间，对事故反应釜升温，升温前短暂开启搅拌装置，当压力达到4.7MPa时停止升温。中午11时左右，车间主任黄某和班长司某发现事故反应釜温度只有140℃，指示葛某将温度控制在168至170℃，压力控制在5.2MPa以下。葛某将温度升至车间主任和班长指示的温度后，就去查看其它的反应釜。

下午4时左右，葛某发现事故反应釜温度已跌至150°℃，随即打开蒸汽阀门进行升温，并开启搅拌，随后去观察其它反应釜。16时30分左右，事故反应釜第一道安全阀第一次起跳。安全阀起跳后，车间主任黄某带领班长司某、机修工叶某以及另一名操作工欧阳某赶到现场处置，立即打开冷却水阀，撬开保温层，用冷却水冲淋反应釜壳体进行紧急降温。约3分钟后，起跳的安全阀回座，但此时反应釜的温度仍然较高，黄学仁让机修工叶某先行下班，他继续带领司某和欧阳某继续对反应釜进行降温。

下午5时左右，事故反应釜第—道安全阀第二次起跳，2分钟后事故反应釜第二道安全阀起跳，4秒钟后发生爆炸。爆炸造成正在现场进行处置的黄某、司某、欧阳某等3人死亡，正在车间操作岗位上作业的葛某、吴某以及一名打料工等3人受伤。

1.经调查认定，化工公司违法购买、安装和投入使用已报废且存在严重质量缺陷的反应釜，在反应釜连耐压试验压力都未达到时，釜体即发生爆炸，不符合压力容器安全使用条件。

事故调查组调查发现，化工公司在购买、安装时都未按规定办理相关手续。其后，化工公司总经理张某经董事长刘某同意，安排公司质检部部长联系某特种设备安装公司为事故反应釜伪造相关资料，并成功办理《特种设备使用登记证》。

2.在生产过程中，化工公司违规停用控制压力、温度的安全联锁装置，致使事故反应釜温度、压力的异常升高不能得到及时有效控制，超过了工艺要求的安全范围。

3.事故反应釜存在质量缺陷，特别是搅拌桨存在动平衡问题，不能持续搅拌，开启搅拌与升温、控温操作不及时，致使反应断断续续，反应时间滞后，最终导致温度、压力异常升高。

一是特种设备安全管理违法违规。按照《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG 21-2016)有关规定，发生爆炸的反应釜属于三类压力容器。该公司未按照《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》及《特种设备使用管理规则》等有关法律法规要求，违法违规购买、安装、使用、移装、维护和检验反应釜;未经相关部门批准，擅自更换设备。

二是公司重经济效益、轻安全生产。公司主要负责人、管理人员法律意识淡薄，为节省成本，以物换物置换报废的反应釜，伪造相关资料成新反应釜，规避监督检验并投入使用，存在有法不依、有令不遵、有章不循、有禁不止的严重违法违规行为。

三是安全管理机构人员配备不到位，权责不清。公司未按照有关要求，按不少于企业员工总数2%的比例配备专职安全管理人员；未赋予安全管理人员相应的安全职权。

四是安全教育培训不到位。公司未按照规定组织特种设备作业人员进行三级安全教育和岗前培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施等方面的安全生产教育和培训，致使对（邻)硝车间操作人员安全意识淡薄，对事故隐患缺乏排查和处置能力。

五是特种设备管理人员、操作人员无证操作。公司长期聘用未取得《特种设备作业人员证》的人员从事特种设备管理和作业。对(邻)硝车间共有员工37人，其中管理人员5人，均未取得特种设备管理资格；操作工32人，仅有2人取得特种设备操作资格。

该公司对其下属的工程处落实安全生产及特种设备法律法规工作督促、指导不力，对下属单位存在特种设备安全管理严重缺失、长期使用伪造的公司印章办理压力容器安装手续及安装压力容器工作层层分包转包等问题失察；未按照规定组织对下属单位进行安全生产教育培训。

一是未严格按照《特种设备现场检查规则》《特种设备作业人员监督管理办法》(国家质量监督检验检疫总局第70号令)等要求，对化工公司特种设备安全管理工作进行监督检查，对化工公司特种设备安全管理不到位、作业人员长期无证上岗作业等问题失察；二是对化工公司未按规定变更、报废反应釜问题失察。

在办理化工公司特种设备登记时，未按照《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》和《固定式压力容器安全技术监察规程》要求，严格审查化工公司提供的事故反应釜产品质量证明书、压力容器设备出厂证明材料、监督检验证书等资料的真实性，审核办理了《特种设备使用登记证》，致使已在其它市场监督管理部门办理了报废手续且存在严重质量缺陷的反应釜再次投入使用。

经调查，此起压力容器爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。

(一）切实增强安全生产意识，严格落实企业主体责任

化工公司要深刻吸取此次事故教训，从根本上强化安全生产责任意识和法制意识，真正落实企业主体责任和主要负责人的安全生产职责。一是要坚决贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》《特种设备安全法》等相关法律法规。公司要对安全规章制度进行一次全面的修订完善，坚决杜绝照搬照抄，流于形式，要确保规章制度真正成为企业安全生产工作的指导；二是要坚决克服重生产效益、轻安全生产的思想。要摆正安全与生产、安全与发展的位置，要切实加强安全管理机构和安全责任体系建设，明确各岗位的安全生产职责并严格落实，要真正赋予公司安全管理人员监督、检查的权力；三是要坚决杜绝特种设备、生产设备带“病”运行。要建立健全特种设备安全技术档案，按规定对公司的特种设备定期进行检查维护，发现问题及时解决，对已申请报废的特种设备绝不允许采取非法手段重新使用；四是要坚决防止特种设备操作人员无证上岗。公司要按照法律、法规要求，严格执行特种设备操作人员持证上岗的规定，要开展对公司各级、各类特种设备操作人员的安全教育培训，制定特种设备作业人员和管理人员的教育培训计划，并加以实施，全面提高企业的特种设备安全管理水平，提高操作人员的安全意识、安全操作技能和遵章守纪的自觉性，避免事故的发生。

特种设备安装公司要针对此次事故教训，进一步健全安全管理制度并严格执行，切实加强对下属工程处的监督管理工作，严格审核特种设备安装告知等相关材料，杜绝利用虚假材料获取工程、杜绝下属工程处向不具备资质企业或个人转包分包工程。

(二)牢固树立安全发展理念，落实属地政府责任

事故发生地人民政府要深刻汲取事故的惨痛教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神，牢固树立可持续发展、安全发展理念，坚守安全生产红线意识，要认真组织开展隐患排查治理，加大对企业安全监管和执法力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范、有序。

(三）强化事故隐患排查治理，切实落实行业安全监管责任

各级特种设备安全监管部门要进一步强化责任意识，严格落实《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》的有关规定，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，迅速组织开展全市特种设备专项检查工作，对已投入使用的特种设备进行全面摸排，对未按要求办理使用登记手续、伪造特种设备产品质量证书、篡改设备数据、不按规定检验、特种设备作业人员无证上岗等行为要加大执法检查力度，从严查处；要积极配合地方政府、安全监管部门开展安全生产工作，督促企业使用符合国家标准的特种设备，规范企业对特种设备的日常管理和维护使用，严查监管漏洞、消除监管盲区。