“我也不行了”！一场由经营者间接导致的2死事故

贾某涛、杨某玉、柳某来、刘某学、叶某国维修锅炉，做生产前的准备。

柳某来听到车间传出“来人”的喊声，后看到杨某玉正在纸浆池里抱起贾某涛，同时听杨某玉说“我也不行了”然后就倒下了。柳某来、刘某学，赶紧分别去找白某双和叶某国帮忙施救。 

现场众人一起想办法施救，在施救未成功的情况下，随后造纸厂经营者李某伟拨打报警电话。 

经检查医护人员检查确认贾某涛、杨某玉2人已无生命体征。 

事故纸浆池内含有硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等有毒有害气体。经吉林千迈司法鉴定中心鉴定，贾某涛、杨某玉系局部缺氧环境下吸入硫化氢等毒害气体而死。 

调查发现，双达造纸厂安全管理工作混乱。主要负责人上岗前未经安全教育培训和考试、对安全生产职责不了解；未建立健全全员岗位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未建立安全生产教育和培训档案；未对有限空间进行辨识并建立管理台账；未见有限空间作业审批记录，进入有限空间作业未严格落实“先通风、再检测、后作业”要求，未按规定配备防护用品和应急装备。

李某伟，梨树县郭家店镇双达造纸厂经营者，对本次事故的发生负主要责任，涉嫌构成刑事犯罪，移交司法机关追究其刑事责任。 

包括梨树县工业和信息化局副局长在内的8名公职人员被建议处理。

事故调查报告全文