事故发生后,事故责任单位未向属地人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况,刻意隐瞒事故真相,后经有关部门核查,查实了其瞒报事故行为。 近日 哈密市人民政府 公布该起事故调查报告 揭开了该起事故 发生原因及瞒报和查实经过 01 事故直接原因 装载机牵引移动破碎机行驶过程中,刘某龙在装载机和移动破碎机均未停稳并采取止动措施的情况下,违章拔出移动破碎机牵引架拖头上的链接销子,因行驶地面不平使移动破碎机向前溜车,导致移动破碎机牵引架在惯性力作用下打击刘某龙身体,造成刘某龙后腹主动脉破裂致失血性休克死亡。 02 事故发生经过 2024年3月2日8时许
贾某强(翔宇煤炭公司选煤厂装载机司机)从生活区驾驶5号装载机在加油区加满油料后到达选煤场A区。 8时50分许 装载机司机贾某强接到刘某龙(翔宇煤炭公司选煤厂破碎机操作工)开始上料作业的指令后,驾驶5号装载机开始向刘某龙负责操作的移动破碎机进行上料作业。 10时40分许 贾某强接到刘某龙的破碎机移动位置的指令,将5号装载机驾驶至破碎机前,刘某龙将移动破碎机牵引架拖头与5号装载机尾部孔洞插销链接完成后,5号装载机牵引移动破碎机前往新的装载点。 11时15分许 5号装载机牵引移动破碎机即将到达新装载点附近时,刘某龙在装载机和移动破碎机均未停稳并采取止动措施的情况下,违章拔出移动破碎机牵引架拖头上的链接销子,因行驶地面不平使移动破碎机向前溜车,导致移动破碎机牵引架在惯性力作用下打击刘某龙身体,刘某龙被送到巴里坤县人民医院经医生检查确认死亡。
03 事故上报情况 3月2日11时30分许
郑某(翔宇煤炭公司移动破碎机司机)向冯某东(翔宇煤炭公司法人代表)报告事故情况,随后,冯某东向在生活区宿舍睡觉的张某四(翔宇煤炭公司选煤厂厂长)当面报告事故情况。 11点37分许 冯某东打电话向白某军(翔宇煤炭公司选煤厂副厂长)报告称“刘某龙晕倒了,张某四让送到哈密医院,要求联系医院”。白某军接到报告后,在翔宇煤炭公司哈密办事处办公室当面向谷某军(翔宇煤炭公司总经理)报告称“矿上出事了,刘某龙被机器撞了一下,劲不大没有外伤,估计是脑梗或心梗”。 11时40分许 张某四打电话向谷某军报告称“刘某龙在煤场看破碎机时不知道是被破碎机挤的还是保养设备时掉下来了”,随即打电话向白某军报告称“刘某龙被设备碰了,要求立即协调联系医院”。 11时47分许 谷某军电话向李某培(驾驶车辆送刘某龙到医院的司机)了解刘某龙伤势情况,并指使将刘某龙就近送往巴里坤县人民医院进行抢救。 12时49分59秒许 冯某东向巴里坤县公安局110指挥中心打电话报警称“自己从三塘湖鑫源煤矿拉过来一个人,到县医院以后已经死亡,具体原因自己不清楚”。 谷某军、冯某东、张某四、白某军4人在接到事故报告后均未向负有安全生产管理职责的部门报告事故情况。 13时18分许 巴里坤县公安局分管领导电话向巴里坤县应急管理局主要领导告知接警情况。随后,巴里坤县应急管理局主要领导打电话向鑫源煤炭公司总经理王某核实情况。经核实鑫源煤炭公司总经理王某称翔宇煤炭公司选煤厂工人因疾病死亡。 3月2日15时 巴里坤县公安局法医在巴里坤县殡仪馆对死者刘某龙尸表检验发现异常,有骨折等情况,随后巴里坤县公安局治安大队调查警力前往鑫源煤矿现场进行勘验调查。巴里坤县公安局治安大队调查警力对现场人员咨询调查时,现场人员均以不在现场为由不予说明事故经过,23时许,翔宇煤炭公司相关人员被带至城镇派出所开展问询工作。 3月3日6时许 经巴里坤县公安局治安大队调查民警明理释法,多轮问询,现场人员交代事故原因是机械伤人造成。随后巴里坤县公安局安排法医及现场勘验警力前往事故现场结合尸表检验情况对现场进行复勘。13时30分许,确定事故经过及真实死因。 14时10分许 巴里坤县公安局情指中心以传真方式向县应急管理局书面报告事故信息。 16时09分 巴里坤县应急管理局向哈密市应急管理局上报了鑫源煤炭公司“3·2”事故快报信息。
04 事故瞒报情况 2024年3月2日12时45分许
刘某龙被送往巴里坤县人民医院急救室确认死亡后,12时49分59秒许,冯某东向巴里坤县公安局110指挥中心打电话报警谎称“自己从三塘湖鑫源煤矿拉过来一个人,到县医院以后已经死亡,具体原因自己不清楚”。 12时52分许 张某四电话向冯某东得知巴里坤县人民医院急救室确认刘某龙死亡后,随即向谷某军、贾某翔(翔宇煤炭公司实际投资人)电话报告刘某龙确认死亡的情况。 12时54分许 王某(鑫源煤炭公司总工程师)因补充协议相关事宜向谷某军打电话时,谷某军汇报翔宇煤炭公司选煤场工人因突发疾病,经送往巴里坤县人民医院抢救无效死亡的情况。 12点55分许 王某电话向李某峰(鑫源煤炭公司董事长)报告翔宇煤炭公司煤厂工人因突发疾病抢救无效死亡情况,12点56分许,王某电话向王某(鑫源煤炭公司总经理)报告情况。 13时20分许 谷某军向张某四打电话指使“如果有人问刘某龙是怎么回事,就说是脑梗或心梗,不要连累矿上”。 随即张某四将李某利叫到生活区说:“如果有人问刘某龙是怎么死的?你就说是脑梗或者心梗,然后给所有装载机驾驶员都交代一下这个事情,让他们不要乱说,如果有人问就说不知道”。 随即李某利按照张某四的指示召集所有装载机司机统一口径说“刘某龙是因脑梗或者心梗死亡的”。同时,李某利单独向贾某强交代“如果有人问你在不在场,你就说你不在场,在电动破碎机跟前干活”。 18时19分许 谷某军通过鑫源煤矿张某峰电话向李某利(翔宇煤炭公司装载机班班长)指使称“给所有铲车司机说不要乱说话,如果有人问今天的情况,就说不知道,还让我单独给5号铲车司机说,如果有人问今天的情况,就说不知道现场的情况,只说5号铲车司机是第一个发现现场的,事发时不在现场”。
05 事故间接原因 1.翔宇煤炭公司。 未落实安全生产主体责任。企业安全管理混乱,重效益轻安全,未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,未建立企业全员安全生产责任制、安全管理制度及安全操作规程;不重视全员安全教育培训,贾某强等多名员工入职后未进行安全培训直接安排上岗作业;未有效落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未能全面辨识作业过程中存在的安全风险并制定管控措施;未建立企业生产安全事故应急预案及生产安全事故上报处置流程;瞒报生产安全事故,企业主要负责人未按照规定向负有安全生产管理责任的部门报告。 2.鑫源煤炭公司。 未落实安全生产管理责任。未严格落实各项安全生产规章制度,以《选煤厂合作协议》的名义让翔宇煤炭公司在采矿权范围内建设选煤厂;未对翔宇煤炭公司选煤厂的安全生产工作统一协调、管理;未有效落实安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;对选煤厂安全监督管理流于形式,未发现翔宇煤炭公司选煤厂未建立全员安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程,未配备专职安全管理人员等隐患问题,督促检查承包单位的安全生产工作不力。 该起事故中 谷某军、张某四、李某利3人 被建议由巴里坤县公安局 给予治安管理处罚 另外,谷某军、张某四 还被建议给予行政处罚
贾某翔、冯某东、白某军、李某峰、王某等人 也被建议给予行政处罚 |
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