事故案例 | 一维保工私带学徒维保91台电梯 作业期间发生挤压致死事故

2019年6月某日，电梯工程有限公司员工颜XX接到事发小区物业工作人员电话，得知该小区某台电梯需要维修。当天下午17时左右，颜XX带学徒颜某维修该电梯，但未修好。翌日，颜XX带学徒颜某继续维修故障电梯，颜XX检查发现故障电梯一直显示称重故障，经电话报告请示后，决定将故障电梯称重传感器与当时无故障且正常运行的事故电梯的称重传感器对调，以确定故障电梯的称重传感器是否存在问题。

当天下午，颜XX、学徒颜某在均未穿戴安全帽等劳动保护用品的情况下，将故障电梯称重传感器拆下来，于16时左右从地下室走到事故电梯负一楼候梯处，颜XX让学徒颜某去操作事故电梯控制轿厢下行到合适位置，方便其在井道底坑去调换称重传感器，其本人在事故电梯负一楼候梯处等待。随后，学徒颜某独自乘坐事故电梯到达三楼，并在轿厢内按下二楼按钮后走出轿厢，在电梯按指令下行到二楼后，用三角钥匙打开事故电梯三楼层门，在未按规定正确操作电梯紧急停止开关和检修开关，也未设置电梯层门顶门器的情况下进入轿顶，三楼层门随后关闭，电梯处于正常工作状态。数分钟后，电梯上行，学徒颜某被挤压在轿顶与四楼层门地坎之间，电梯随即停止运行。颜XX在负一楼候梯处听到学徒颜某发出惨叫声，于是打开事故电梯负一楼层门朝上方查看情况，看到电梯轿厢停在三楼和四楼之间，有血液往下滴。随后颜XX到四楼打开事故电梯层门，看到学徒颜某头部和上半身被挤压在四楼层门地坎下方护脚板与轿顶之间，身上很多血，呼叫和触摸都没有反应。

医院救护人员到达现场，确认学徒颜某已经死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失共计92.4万元。

颜某违章作业。颜某违反公司关于“作业前穿戴工作服、工作帽、安全带、安全鞋”“不允许在轿顶和地坑二处以上同时作业”“由候梯厅上轿厢上面的方法”等规定，没有穿戴任何劳保用品进入轿顶作业，进入轿顶时没有正确操作电梯紧急停止开关和检修开关，使电梯在其作业时仍处于正常运行状态，导致电梯上行时被挤压致死。

（1）颜XX私带学徒、作业安排不当。颜某未取得电梯维修项目《特种设备作业人员证》，不具备从事电梯维保工作资格。颜XX擅自带领颜某与自己共同承担电梯工程有限公司安排给自己的维保工作任务，未带颜某与电梯工程有限公司签订劳动合同，未带颜某参加电梯工程有限公司组织的安全教育培训，使颜某仅与自己形成事实上的师徒关系、雇佣关系；在作业过程中未执行电梯工程有限公司《曳引电梯维修保养作业指导书》关于“作业前穿戴工作服、工作帽、安全带、安全鞋”的规定，也未要求颜超执行该规定；明知颜某没有《特种设备作业人员证》，不能单独作业，仍安排颜某独自操作电梯。

（2）电梯工程有限公司未落实安全管理责任。2019年5月，原负责事发小区32台电梯维保任务的维保人员段某休假，该公司安排已经有59台电梯维保工作任务的颜XX接手这32台电梯的维保工作，使颜XX维保任务达到91台，明显超出1个维保人员的工作量。公司负责人在知道颜XX带了非本公司聘用人员从事本单位维保工作后，未对其资质进行审查，未与其签订劳动合同，未安排其进行上岗前的安全教育培训。公司对颜XX进行了相关安全教育培训，但是在得知颜XX带颜某一起开展电梯维保作业后，未对颜某进行安全教育培训，并且在颜XX进行电梯维保工作期间，对颜XX、颜某从未领用公司劳保用品问题未做任何处理，对颜XX、颜某现场作业行为没有进行有效管理。

（3）事发小区物业未对电梯维保工作进行有效监督管理。未按照《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）的要求设置安全管理机构、制定电梯应急专项预案。小区物业持证的电梯安全管理人员胡某对经常来进行维保、检修作业的颜某是否持证未进行查验，未纠正和制止其违章行为。

经事故调查组调查、分析、取证，该事故属于违章作业造成的事故，为电梯挤压一般责任事故。

1.电梯工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有管理责任。经查该公司使用无电梯维修项目特种设备作业人员证的人员从事电梯维护保养工作，未对其进行必要的安全教育和技能培训，建议由市市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十六条、第九十条对该公司予以处罚。

2. 事发小区物业电梯维护保养监管责任落实不到位，对事故的发生负有管理责任。经查该公司未设置特种设备安全管理机构，未制定电梯应急专项预案，未查验维保人员颜超特种设备作业人员资格，未纠正和制止其违章行为，在事故发生后未采取措施组织抢救，未按规定及时向有关部门报告，建议由市市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十三条的规定予以处理。

1.颜XX安排无证人员颜超从事电梯维修作业，带领颜某违章作业，对本次事故负主要责任，建议由市市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条和第九十六条规定，吊销其特种设备作业人员资格，自吊销作业人员资格之日起三年内，负责特种设备安全监督管理的部门不予受理其新的许可申请。

2.胡某作为小区物业电梯安全管理员，履职不到位，未及时查验经常来小区进行电梯维保作业的颜某的特种设备作业人员证，未纠正和制止其违章行为，对本次事故负监管责任，建议由小区物业按公司有关规定对其进行处理。

为认真吸取事故教训，防范和杜绝类似事故再次发生，现提出以下预防措施和整改措施：

（一）消除事故电梯安全隐患。事发小区物业要对事故电梯层门进行修复，对电梯进行全面检查，消除安全隐患，向电梯检验检测机构申请定期检验，经检验合格后，方可重新投入运行。

（二）落实电梯使用管理责任。事发小区物业及各电梯使用单位要认真吸取事故教训，对照《特种设备安全法》《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）的要求设置特种设备管理机构，明确机构及有关责任人职责，要认真监督签约电梯维保单位的维保工作，要根据实际情况修订电梯应急专项预案，在预案应中明确相关负责人接到事故报告后，应当于1小时内向事故发生地的市场监管部门和应急管理部门报告。

（三）强化电梯施工安全管理。电梯工程有限公司及各电梯施工单位要认真吸取事故教训，重点加强对本单位电梯作业人员的安全教育和技能培训，切实提高作业人员安全意识和操作技能，确保电梯作业人员具备必要的安全作业知识，需持证的作业人员要做到持证上岗；要督促作业人员克服麻痹思想，严格遵守安全作业相关规章制度规定，落实维保期间现场安全防护措施，尤其是针对作业空间狭小、安全风险较大的项目，要强化技术指导和监督，保证施工安全，防止类似事故再次发生。

（四）加强电梯安全监管。各特种设备安全监管部门要结合本次事故认真开展电梯安全专项治理，督促各电梯使用管理单位切实履行电梯安全管理主体责任，督促各电梯生产单位加强作业人员安全教育培训，落实现场施工安全防护措施，依法依规开展电梯施工作业。发现违法违规行为，要依法严肃查处。