事故调查与根源分析方法

Day one (9:00-17:00)

§   案例分析：当代事故的特点

§   事故引发机制

–      骨牌模型、奶酪模型、能量模型、传染病模型

§   基本原理

–      传统事故调查的缺陷

–      人本安全理念

–      什么是根源分析

–      通过根源分析创建学习型组织

第一阶段：调查阶段

§   第一步：收集证据

–      事故现场管理

–      4 P 关键要素

–      与证人面谈技巧

§   第二步：整理证据

–       证据收集卡

–       填写证据收集卡

–       录像

–        案例与练习与讨论

Day two （9:00-17:00）

第二阶段：分析阶段

§   第三步：分析阶段      

–      立即纠正、中期整改、长期预防

§   第四步：制定改进措施

–      危险源、传输路径、保护对象

第三阶段：整改阶段

§   第五步：整理事故调查报告

§   第六步：跟踪整改进展

§   事故调查工具包与手册：术语说明

§   根源分析软件练习

       §   总结和分析