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上午：（8:30-9:00）
§ 佳保公司及教师介绍
§ 培训注意事项
§ 学员自我介绍
上午：（9:00-12:00）
事故预防
§ 案例分析：当代事故的特点
– 案例分析1：人因失误
– 案例分析2：系统可靠性
– 案例分析3：作业控制
– 案例分析4：坐以等死 - 应急响应
§ 事故引发机制
– 骨牌模型
– 奶酪模型
– 能量模型
– 传染病模型
§ 基本原理
– 传统事故调查的缺陷
– 人本安全理念
– 什么是根源分析
– 通过根源分析创建学习型组织
下午：（13:30-17:300）
第一阶段：调查阶段
§ 第一步：收集证据
– 事故现场管理
– 4 P 关键要素
– 与证人面谈技巧
§ 第二步：整理证据
– 证据收集卡
– 填写证据收集卡
– 录像1
– 案例与练习 1
第二天
第二阶段：分析阶段
§ 第三步：分析阶段
– 分析事故关键因素：事件与状态
– 分析直接原因：行为、工具及设备、环境
– 分析间接原因：个人、组织
– 分析系统原因：PDCA与管理要素
– 录像2
– 案例与练习 2
§ 第四步：制定改进措施
– 制定整改行动方案
– 直接原因：临时补救措施
– 间接原因：中长期整改措施
– 系统原因：系统改进措施
– 案例与练习 3
第三阶段：整改阶段
§ 第五步：编写事故调查报告
§ 第六步：跟踪整改进站
– 监测进展
– 确认与关闭
§ 事故调查工具包与手册：术语说明
§ 行业典型案例分析
根源分析软件练习
