烟台市职工基本医疗保险实施办法

　　第一条为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，增强医疗保险基金抗风险能力，提高医疗保障水平，维护职工合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(鲁政发〔1999〕94号)等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条职工基本医疗保险实行市级统筹，并坚持以下原则：
　　(一)医疗保险水平与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应;
　　(二)基金按“以收定支，收支平衡，略有结余”筹集使用;
　　(三)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合;
　　(四)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，退休人员不缴纳基本医疗保险费;
　　(五)本市行政区域内所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险;
　　(六)全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

　　第三条本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工(含建国前老工人)，城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，均应参加职工基本医疗保险。

　　第四条基本医疗保险基金支付范围包括住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用、个人账户金。

　　第五条市人力资源社会保障行政部门是我市社会保险行政部门，主管全市职工基本医疗保险工作。各县市区人力资源社会保障行政部门应继续做好本辖区内医疗保险基金征缴、待遇支付等工作。各级卫生计生、财政、物价、食品药品监管、审计等部门应按照各自职能，协同人力资源社会保障行政部门做好本办法的组织实施工作。


　　第六条基本医疗保险费实行按月缴纳。用人单位应按本单位在职职工工资总额的 7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按本人工资总额的2%缴纳。市人力资源社会保障部门可根据经济发展、基金收支状况及上级政策调整等情况，适时调整缴费比例。基本医疗保险费与其他社会保险费实行集中、统一征缴。
　　基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。用人单位缴纳的基本医疗保险费35%左右划入个人账户基金，其余部分划入统筹基金;划入个人账户基金的比例，可根据基金的收支情况适时调整。职工缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户基金。灵活就业人员只需缴纳划入基本医疗保险统筹基金部分的医疗保险费，不建立个人账户。

　　第七条破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按烟台市上年度离休人员(含建国前参加革命工作的老工人，下同)、一至六级革命伤残军人、退休人员基本医疗保险人均支付额，一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费;关闭、注销的企业也应按照上述办法为离休人员、一至六级革命伤残军人一次性缴纳10年的基本医疗保险费，专项用于保障上述人员的基本医疗保险待遇。

　　第八条参加职工基本医疗保险的人员，其基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)男不满25年、女不满20年的退休后不享受基本医疗保险待遇和大额救助;本人自愿，可在退休时按本人工资9%的比例一次性补齐男25年、女20年的基本医疗保险费，补缴的年限不计发个人账户金;退休时，无当年缴费基数的，以上年度全省在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。


　　第九条基本医疗保险统筹基金支付范围包括住院医疗费用、慢性病患者的门诊医疗费用等。统筹基金支付范围应该符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围和支付标准及社会保险法律、法规有关规定。

　　第十条新参保及中断缴费一年以上重新参保的职工依法参加基本医疗保险并连续缴费满 6个月(不含补缴年限)的，按规定享受基本医疗保险待遇;连续缴费不满6个月的，不享受基本医疗保险待遇。中断缴费不满一年的，重新参保缴费后按规定享受待遇。中断缴费人员缴费中断期间不享受基本医疗保险待遇。

　　第十一条在职职工在一个医疗年度(自然年度)内，因病每次住院的医疗费用(不含不予从统筹基金中支付的费用)，在起付标准以上的部分，根据医院级别实行分段累进制报销：一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;二级医院，起付标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付;三级医院，起付标准至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。

　　第十二条职工基本医疗保险统筹基金的住院起付线标准为：一级医院200元，二级医院500元，三级医院800元;恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放、化疗发生的医疗费用，只扣一次起付线。建立分级诊疗、逐级转诊管理制度，对符合双向转诊规定的住院参保职工，可以连续计算起付线，具体办法由卫生计生部门会同人力资源社会保障部门另行制定。

　　第十三条建立职工慢性病门诊保障制度。门诊慢性病分为甲类慢性病和乙类慢性病。
　　甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高十个百分点。
　　乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。乙类慢性病起付线标准：300元。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付线标准以上部分按80%支付，一个医疗年度(或有效期)内不能超过慢性病最高支付限额。
　　参保人员可同时认定两种乙类慢性病，并按最先认定的双病种管理，每个病种单独计算起付线。
　　慢性病病种的认定管理、最高支付限额将根据统筹基金收支状况由人力资源社会保障部门适时调整。慢性病鉴定标准、细则及程序，由市人力资源社会保障行政部门另行制定。

　　第十四条在一个医疗年度内，统筹基金支付住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高支付限额为25万元。
　　根据职工工资水平和统筹基金的收支状况，统筹基金的起付标准、最高支付限额由市人力资源社会保障行政部门适时调整。

　　第十五条下列医疗费用不纳入统筹基金支付范围：
　　(一)除已在联网结算平台即时结算的外，异地医疗费用无原始收费票据的;
　　(二)住院期间违规发生的门诊费用;
　　(三)未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用;
　　(四)国家、省规定的其他情况。


　　第十六条医疗保险经办机构为参保人员建立个人账户，每月按规定标准将每名参保人员的个人账户金划入个人账户。

　　第十七条个人账户金按照“效率优先、兼顾公平、适当照顾老年人”原则，暂按以下标准划入：
　　35周岁以下(不含 35周岁)在职职工月划入额=本人月缴费工资×2.3%;
　　35周岁以上至 45周岁以下(不含 45周岁)在职职工月划入额=本人月缴费工资×2.7%;
　　45周岁以上在职职工月划入额=本人月缴费工资×3.4%;
　　退休人员月划入额=本人年龄×1.5
　　个人账户基金和个人账户金的使用与划转标准，市人力资源社会保障行政部门应根据社会经济发展、基金收支等情况，适时调整公布。

　　第十八条基本医疗保险个人账户实行专款专用，主要用于住院医疗费用个人自负部分及门诊购药，由医疗保险经办机构负责记载和管理，个人账户金可以结转使用和继承。


　　第十九条基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理制度，专款专用。市财政部门统一开设市级医疗保险基金财政专户(以下简称市级财政专户)。市及县市区医疗保险经办机构分别设立职工基本医疗保险基金收入户、支出户。县市区应于每月月底前，将当期收入的职工基本医疗保险基金划转到市级收入户，市医疗保险经办机构于每月末将当期收入的职工基本医疗保险基金全部划转到市级财政专户。县市区医疗保险经办机构于每月末向市级医疗保险经办机构书面申请下月参保职工医疗待遇支付计划，由市医疗保险经办机构审核汇总，经市人力资源社会保障、财政部门审核确认后，于次月15日前按核定额度，从市级财政专户划转资金到市医疗保险经办机构支出户，由市医疗保险经办机构核拨到各县市区支出户。

　　第二十条各县市区当年职工基本医疗保险基金收支出现缺口时，根据职工基本医疗保险工作目标任务(扩面、征缴、清欠等)综合考核情况，由市职工基本医疗保险基金和县市区财政按比例分担基金缺口。

　　第二十一条建立基本医疗保险基金收支预算制度。基本医疗保险基金实行全市统收统支、分级核算。全市基本医疗保险基金收支实行年度预算管理，由市医疗保险经办机构负责编制年度预算，经市人力资源社会保障、财政部门审核批准后，下达各县市区执行。

　　第二十二条加快推进医疗保险支付方式改革，控制医疗费用不合理增长。科学选择支付方式，推进总额控制下，总额预付、按病种、按人头、按床日付费等复合式支付方式改革。建立健全医疗保险基金监控和预警机制，加强基金核算和内控制度建设，不断提高医疗保险基金使用效率。探索建立合理适度的“结余留用、超支分担”激励机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。

　　第二十三条利用医疗保险信息化平台，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行、基金结余等情况分析研判，强化对医疗服务的实时监控力度，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员违规行为，确保基金安全。


　　第二十四条建立健全基本医疗保险定点医疗制度。除急诊、急救外，参保人员在统筹区域内就诊的，应到与医疗保险经办机构协议管理的定点医疗机构就诊;异地居住(工作)或因病症到统筹区域外就医的，应按《烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理办法》规定办理异地就医或转诊手续。

　　第二十五条医疗保险经办机构负责医药机构协议管理的申请受理和评估确认，与管理区域内定点医药机构实行协议管理，双方在平等沟通、协商谈判的基础上，签订《服务协议》，明确服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等内容及双方的责任、权利和义务。

　　第二十六条建立定点医疗机构年度考核机制，对定点医药机构日常管理和监督检查，完善分级管理考核办法。推行医疗保险执业医师制度，完善医疗保险执业医师准入、监管、退出机制，探索医疗保险执业医师与职称晋升、绩效考核、评先树优挂钩的管理模式。

　　第二十七条各协议管理定点医药机构要积极配合医疗保险经办机构做好医疗保险服务工作。扎实推进医药卫生体制改革，加强内部管理，规范服务行为，提高技术水平，降低医疗成本，保障参保人员的基本医疗需求，减轻参保人员个人负担。

　　第二十八条各协议管理定点医疗机构应按医疗保险联网结算及实时控费的监管要求，建设规范的医院信息网络系统，配备与之相适应的信息管理软硬件，做好与社保信息系统对接工作，遵守信息技术及信息安全规定，按照服务协议要求及时上传医疗保险所需相关信息。

　　第二十九条人力资源社会保障部门对全市基本医疗保险政策的执行情况、经办机构与医药机构服务协议的履行情况进行监督检查。


　　第三十条建立大额救助金制度，大额救助金由个人缴纳。在职职工和退休人员按年度一次性缴纳大额救助金，标准为每人每年36元。医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合规定的部分，由大额救助金按90%比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为40万元。

　　第三十一条鼓励有条件的用人单位，在参加基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险，补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可直接从成本中列支。补充医疗保险办法，经用人单位职工代表大会或职工大会讨论通过后实施。
　　国家公务员补充医疗保险办法，由人力资源社会保障、财政部门另行制定。

　　第三十二条实行职工大病保险制度。具体办法按省有关规定执行。

　　第三十三条离休人员、一至六级革命伤残军人的医疗保险办法按原规定执行。

　　第三十四条本办法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日。