东莞“4·13”起重机倾覆重大事故调查报告公布

　    10月13日，广东省安监局发布的《东莞东江口预制构件厂“4·13”起重机倾覆重大事故调查报告》称，省政府调查组认定，这起事故是一起因强对流天气突袭而引发的重大责任事故。（EHS.CN）

        起重机倾覆致18死33亡

　　2016年4月13日，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，事故造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。

　　事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，国务委员王勇和省委书记胡春华、国家安全监管总局局长杨焕宁、省长朱小丹作出重要批示，要求全力组织救人、全力救治伤员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，全面排查整治施工工地安全隐患，严防类似事故再次发生。省有关领导作出重要批示，受省委书记胡春华、省长朱小丹委托，副省长袁宝成立即带领有关部门负责同志赶赴事故现场指导救援处置工作。经各方努力，截至9月23日，全部伤员均已治愈出院。

　　起重机夹轨器处于非工作状态

　　报告称，事故发生当日，省政府依法成立了事故调查组。调查组由省安全监管局牵头，省公安厅、监察厅、住房城乡建设厅、交通运输厅、质监局、安全监管局、法制办、气象局，省总工会和东莞市政府等有关单位组成，邀请省检察院派员参加，并聘请专家参与调查。

　　调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　调查组查明，事故直接原因是：起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭;起重机夹轨器处于非工作状态;起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆;住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。

　　调查认定，梅县新侨建筑工程有限公司作为事故起重机实际使用单位，特种设备安全使用管理混乱;东莞东江口预制构件厂作为事故起重机登记使用单位，特种设备安全使用管理缺失，违法组织建设集装箱组合房，安全生产“以包代管”;且新侨公司和东江口预制构件厂对灾害性天气防范工作认识不足，均未在灾害性天气来临前进行安全检查，是造成事故发生的主体责任单位。同时，中交第四航务工程局有限公司作为中央驻粤企业，对下属企业落实安全生产法律法规的情况检查督促不力，对事故企业长期存在的安全管理混乱问题失察、失管。事故还暴露出地方有关职能部门存在监管缺位的问题，致使事故企业成为政府部门日常安全监管的盲区。

　　24名责任人被处理

　　调查组对24名责任人员提出了处理建议。其中，公安机关已对4名企业人员采取刑事强制措施。另外，对9名企业人员和11名国家机关工作人员给予相应的党纪、政纪处分(含诫勉谈话)，对梅县新侨建筑工程有限公司及其主要负责人、东莞东江口预制构件厂及其主要负责人依法实施行政处罚。同时，责成中交第四航务工程局有限公司向中国交通建设股份有限公司作出深刻检查。

　　事故暴露出6个方面的问题和教训：一是东江口预制构件厂和新侨公司安全风险意识淡薄，没有在灾害性天气来临前组织全面检查，未能发现事故起重机夹轨器未处于工作状态。二是东江口预制构件厂和新侨公司特种设备安全管理混乱，长期存在特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。三是东江口预制构件厂未对临时建设的宿舍选址进行安全评估，将住人集装箱组合房设置在起重机倾覆影响范围内。四是东江口预制构件厂安全生产“以包代管”问题突出，对外包队伍的安全检查不到位。五是上级单位安全管理不到位，对东江口预制构件厂存在的安全管理混乱问题失察、失管。六是相关职能部门监管缺位，致使东江口预制构件厂成为监管盲区。调查组针对事故暴露出的上述问题教训，提出了加强起重机管理、规范施工现场临时建设行为、加强灾害性天气安全防范、加强外包工程安全管理以及加强中央驻粤企业安全生产工作等5个方面的防范措施和建议。