事故深度分析 | 靖江4.22火灾暴露出“四大不对称性”问题

2016-7-7 09:09 | 发布者: admin | 查看: 3724 | 评论: 1 | 来自: 爱微帮

摘要：2016年4月22日9时40分，江苏泰州靖江危化品仓储发生火灾事故，大火持续16小时，23日凌晨2时左右，明火被扑灭。令人后怕的是，一旦火势控制不住，将引发仓储区其他危化品储罐连环爆炸，灾难性不堪设想。这起事故教训 ...

　　2016年4月22日9时40分，江苏泰州靖江危化品仓储发生火灾事故，大火持续16小时，23日凌晨2时左右，明火被扑灭。令人后怕的是，一旦火势控制不住，将引发仓储区其他危化品储罐连环爆炸，灾难性不堪设想。这起事故教训发人深省，应认真总结，举一反三，防患于未然。请看来自于泰州市政府办公室的杨恒龙对这起事故暴露出“四大不对称性”问题的分析。(EHS.CN)

　　【事故简况】

　　为了救援，调集了周边数个省(市)的近200辆消防车、1400多名消防官兵和公安民警，疏散了周围5公里的群众，撤离了码头上下游5公里之内船舶，对现场北侧的长江福姜沙水道禁航，牺牲了1名消防战士，造成重大经济损失和严重社会影响

　　【事故原因】

　　初步调查分析，江苏德桥仓储“4.22”火灾直接原因是事故企业组织承包商在交换泵房进行管道焊接作业时，严重违反动火作业安全管理要求，未清理作业现场地沟内易燃物，未进行可燃气体分析，焊接明火引燃现场地沟内的油品，火势迅速蔓延，烧塌交换泵房上部管廊，泵房南侧的2401号储罐和有少量残留汽油的2402号储罐内油品沿损毁管道外泄，导致火灾扩大。

　　(——国家安全监管总局、交通运输部、国家铁路局召开会议通报江苏靖江“4.22”火灾事故原因教训)

　　【暴露问题】

　　该起事故暴露出事故企业安全生产主体责任不落实、重大危险源管控严重不到位、特殊作业管理和承包商管理缺失、应急处置不当等突出问题：

　　一是油品储罐未配备紧急切断系统，可燃和有毒气体泄漏检测报警装置被违规停用、报警后不及时处置。

　　二是动火作业管理缺失，在未清理现场地沟存有的大量易燃油品，未进行可燃气体分析、未安排专人进行监护的情况下就擅自动火作业。

　　三是事故企业将检维修发包给不具备安全生产条件的单位，未对承包商实行统一协调管理，安全培训教育走过场。

　　四是事故初期应急处置不当，现场初期着火后，未能在第一时间及时切断物料来源，导致事故扩大。目前，江苏省有关部门已依法暂扣事故企业危险化学品经营许可证，责令其停产停业整顿。

　　(——国务院安全生产委员会通报)

　　火灾暴露多处安全“软肋”——“四不对称”引发的思考

　　杨恒龙

　　一、从“诱因微小”到“灾难巨大”的不对称性

　　看责任落实问题

　　从“小火星”到“大事故”，这与“蝴蝶效应”似乎异曲同工：小事情如经系统放大就会变成大事件。

　　这其中，安全责任缺位是核心。安全生产事故绝大多数属于责任事故，“4.22”火灾事故中企业负责人、安全员显然没有尽到责任，焊接工见危不救、现场逃逸。决定安全生产的首要的也是最重要的因素是“责任”二字。但安全生产重在责任，也难在责任。

　　图为起火之初

　　安全生产责任有其特殊性：

　　首先是责任刚性强，容易出现畏惧厌战现象。安全生产责任“重如泰山”，责任刚性强、风险高。失责追责，轻则党纪政纪处分，重则追究刑责，而且追根溯源，调离岗位甚至退休多年的责任人也难脱其咎。重压之下，一些干部员工怕担责、绕道走，不主动、不作为，延误时机、小事拖大，遇事慌、见灾抖。特别是发生大的事故、追究人员责任后，会弥漫消极厌战情绪。

　　其次是责任层级多，容易出现压力传递衰减现象。安全生产责任覆盖层层级级、方方面面，在传递的过程中会出现强度衰减，真正承担直接责任的可能是责任意识和能力都不足的一线操作员工，安全责任会出现“最后一公里”不到底问题，大量的由低级错误引发的事故往往出现在这一群体身上，必须引起重视。

　　再次是责任环节多，容易出现多米若骨牌现象。从各级党政组织、到相关职能部门、到各企业单位都是责任主体，从中央到地方各级领导、从部门到企业干部员工都是责任人，从行政审批、到验收把关、到全过程监管都是责任事项，时刻处处都存在安全责任。因此，安全生产责任链条长、环节多、任务烦，哪一个节点、哪一个人员发生疏忽差错，皆可能出现一着不慎、满盘皆输、前功尽弃的连锁反应。这就能更好地理解“安全生产是易碎品”的观念，不可控性可见一斑。

　　总之，要真正把安全生产责任落实到人到位、到底到边相当复杂、并非易事。

　　一是必须在强化各级党政组织的领导责任和部门的监管责任，各级领导干部必须铁肩担责、组织有力、监管有方。

　　二是必须强化企业的主体责任，强化企业主要负责人“第一责任人”责任，特别是企业安全投入要到位、职工培训要到位、基础管理要到位、应急救援要到位，切实打通安全生产责任“最后一公里”，消灭“梗阻”和“盲区”，筑牢基层基础。

　　三是必须要高度重视增强科技支撑力，大力发展“互联网+安监”“智慧安监”，通过广泛采用自动化、智能化、信息化技术帮助完善监管的体制机制、方式方法和手段能力，用科技补短板、提质效，有效解决责任能力不足、监管精力不足、方法手段不足等诸多问题。

　　二、从“焊接工”到“危化工”的不对称性

　　看安全事故的规律性问题

　　据初步了解，“4.22”火灾事故现场的作业主体有两个：

　　一个是危化品储存作业主体。这个技术系统拥有的知识信息是关于危化品的种类、生产、储运及其安全防护、施救等方面的。该作业主体的领导和员工对相关知识信息都该做到应知应会，绝不能出现“危化盲”。

　　另一个主体是焊接作业主体。这个技术系统拥有的知识信息是关于焊接方面的。

　　以上两个主体的技术关联性极小、联合作业的概率极低。

　　事故往往就发生在他们在同一空间的联合作业中。

　　焊接工一般不知道在高危敏感区域里小火星的危险性有多大，危化品操作工一般不知道焊接过程中会火星四溅、难以控制。一场“知己不知彼”的联合作战，失败的概率可想而知。

　　这种由于知识信息、技术工种不同的结构性矛盾导致的事故不一而足。青岛黄田港发生的油汽连环爆炸案中，工人用冲击钻钻探水泥地面而击发的火星点燃地下管道的可燃气体，酿成特大责任事故。5月9日，同样的悲剧再次上演，南京一码头锚地化工品运输船发生爆炸起火，导致2人死亡，原因在外地卸完油该船但仍有油气残留物，船员修理高报仪进行焊接施工时点燃油气发生闪爆事故。

　　图为火灾现场

　　由此可见：不同技术系统的员工，由于知识信息不对称，无法充分交流沟通，从而难以有效预防和把控事故诱因。

　　这就要求我们既要考虑本质安全度，更要重视非本质安全度。这是安全生产两个同等重要的课题。对本质安全度，大家的认识和准备相对比较充分，但对非本质安全度，尤其是知识信息不对称矛盾而导致的事故，我们的认知水平和防范准备似乎不够。这类事故意外而且频发，带有普遍性、反复性，必须高度重视，举三反一，认真研究总结，掌握规律性，形成防范规程，提高工作的主动性、超前性，避免其反复上演。

　　三、从“投入有限”到“损失巨大”的不对称性

　　看安全投入问题

　　“4.22”事故火势刚起时，企业安全员迅速拿起两个小型灭火器进行施救，但是相对于凶猛的火势无异于杯水车薪，企业消防投入的不足可见一斑。后到场的靖江市、泰州市消防车辆不是设备落后，就是泡沫不足。直到后来苏州、无锡等周边城市以及上海、浙江等地高效能消防车辆到场，才打开了一条关闭输油阀门的安全通道。

　　由于泰州市相关消防装备欠缺，不得不在更大范围内调动资源，贻误了宝贵的救援时机。持续燃烧的大火进而又引发了更大的隐患、更多的恐慌、更坏的影响。

　　仅看经济损失一项：火灾事故除企业直接损失数千万元外，直接用于救援的费用逾三千万元，后期事故现场的清理、仓储物品的转移等还要消耗不菲的人财物力，损失之大可以想见。

　　这就要求我们正确处理安全投入的问题。

　　首先，安全生产的投入必须提档升级。尤其是针对体量大的高危行业企业，要装备救援能力相应的设施。在安全经济学上，预防性安全措施的“投入产出比”远高于事故整改的“投入产出比”，两者效果比是5: 1。“先生产后安全”“重生产轻安全”的观念和做法必须彻底矫正。火灾之后，事发地的靖江市立即发文要求，辖内危化品企业必须配备相应等级的消防车辆和人员，是为亡羊补牢之举。

　　其次，要统筹做好安全投入的资源配置问题。安全监管等部门要全面、系统、多方位地对企业安全投向、投入力度、合理性等进行研究分析，更好地引导投入。要在做好指导监督企业投入的同时，统筹考虑救援设施哪些应由企业投入、哪些由政府投入，要优化资源配置、提高资源使用效率，不能盲目投、无序投。

　　四、从“财力贡献微小”到“资源占用巨大” 的不对称性看项目招引问题

　　江苏德桥仓储区有燃油罐、柴油罐、汽油罐12座和化工储罐30座，码头总长460米，码头配套库区占地470余亩。该项目占用了不少宝贵的长江岸线资源，占地面积也相当大。但是，项目入驻6年多来给地方财力的贡献总额仅1300多万元。

　　不可否认，该项目的入驻对地方经济社会发展带来了一定的正效应，但是该项目的“微小的财力贡献”和“巨大的资源占用”是明显不对称性的。

　　首先，这点微小的贡献，难以体现它占用的如此大量的土地和环境资源的价值;

　　再次，这种高危项目对当地在生产安全、环境生态、社会稳定等方面产生了巨大的现实和潜在压力，所作贡献微不足道;

　　最后，在整个事故救援过程中，各方面投入的财力物力，承受的压力、面临的责任之大无法承受。

　　我们要深刻反思的是：

　　一是这么大体量、高危险的项目为什么税赋贡献这么小?今后在招引项目、源头管控时，到底是数量规模重要，还是质量效益优先?即短期政绩和长远经济社会综合成本是不是要综合考量?

　　二是在考虑企业发展和效益的同时，是否要更加重视企业安全、环保等负外部效应问题，以及溢出成本、社会责任的承担问题?

　　三是在考虑“引进来”的同时，是否要考虑“清出去”的问题，对安全环保压力大，占用大量资源、税收贡献少的企业，该关停整顿的、该吊销证照的、该由市场取缔的，要下决心采取相应措施，从而确保安全发展、绿色发展、科学发展的实现。