广州恒大净化技术有限公司“5·26” 触电一般事故调查报告

                                                             事故单位：广州恒大净化技术有限公司

                                                             事故地点：广州市黄埔区宏远路11号广州华糖食品有限公司非净化车间内

                                                             事故日期：2020年5月26日

                                                             伤亡情况： 1 死  0 重伤  0 伤

                                                             事故类别： 触电 

广州市黄埔区生产安全事故调查组

二〇二〇年七月 

（一）事故基本情况

1.事故发生时间：2020年5月26日13时30分许

2.事故地点：黄埔区宏远路11号广州华糖食品有限公司非净化车间内

4.伤亡情况：死亡1人 

5.事故等级：一般事故

（二）事故单位基本情况

1、事故单位

单位名称：广州恒大净化技术有限公司（以下简称恒大净化公司）

住所：广州市增城区新塘镇新沙大道北152号A栋

法定代表人：钟迪林

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

统一社会信用代码：91440106696914774X

经营范围：研究和试验发展

2、事故相关单位

单位名称：广州华糖食品有限公司（以下简称华糖公司）

住所：广州市黄埔区宏远路11号

法定代表人：赵璧秋

公司类型：有限责任公司（法人独资）

统一社会信用代码：91440101MA59FCDC0C

经营范围：农副食品加工业

（三）工程概况

广州华糖食品有限公司15万吨/年精制糖低碳生产技术升级改造项目非洁净车间舒适空调及通风设备采购及相关配套服务项目位于黄埔区宏远路11号，工程业主方是华糖公司，承建方是恒大净化公司。工程内容：非洁净车间舒适空调及通风设备，包括设计、货物、安装、调试、培训、验收、技术服务（包括技术资料、图纸的提供）、质保期保障等的全部内容。事故发生在恒大净化公司该工程管道安装的过程中。

（四）事故相关人员基本情况

1.事故死者：

唐启云：男，31岁，恒大净化公司工人、事故死者。

2.恒大净化公司

钟迪林：男，37岁，恒大净化公司法定代表人。

张子平：男，58岁，恒大净化公司实际负责人。

李成政：男，46岁，恒大净化公司安装工。

刘东海：男，55岁，恒大净化公司安装工。

张奇：男，31岁，恒大净化公司安装工。

邓传歆：男，52岁，恒大净化公司项目经理。

3.华糖公司

黄志华：男，50岁，华糖公司总经理。

邓广华：男，59岁，华糖公司副总经理。

农立忠：男，52岁，华糖公司15万吨/年精制糖新建项目现场负责人、公司研发部经理。

罗广沛：男，43岁，华糖公司安全管理人员、法定代表人委托人。

（一）事故发生详细经过

2020年5月26日下午13时40分许，恒大净化公司员工唐启云、张奇、刘东海、李成政到华糖公司炼糖车间二楼吊装车间的电房旁边安装空调管道。由于施工需要用到电源，唐启云、张启私自在华糖公司的电房接驳了高压电源并在施工处连接了变电箱，使高压电源变为低压电源。因为空调管道大而长，需要站在脚手架上才能操作安装，脚手架高1.9米，空调管道在脚手架正上方。刘东海蹲在脚手架上靠墙的位置，张奇站在地面上。李成政和唐启云在脚手架的两边各搭了一个人字木梯，两人分别一只脚踩在木梯上，一只脚踩在脚手架上。李成政木梯上高度距离地面约1.2米，唐启云站在木梯位置高度距离地面约1.8米，两人都面向刘东海。在固定风管夹板最后一个螺丝时，由于固定难度大，李成政右手扶着木梯，右脚站在木梯上，左脚站在脚手架上，左胳膊肘准备搭在脚手架上。此刻，李成政被电流打了一下并将其击倒在地面，他爬起来看到工友张奇也准备上去帮忙时，张奇双手抓住脚手架时被电吸住三、四秒左右，然后也被电击了下来。此时，张奇看见正在上方作业的唐启云一只脚踩在脚手架上，另一只脚踩在木梯上，他触电后被吸到脚手架上大概七、八秒，然后整个人后仰倒地，唐启云躺在地上张着嘴巴，呼吸困难，嘴巴有水泡往外吐，口水里有血丝。张奇拨打了120急救电话，120救护人员到达现场后对唐启云进行抢救，后经抢救无效后死亡。

（二）事故发生后的应急处置措施

接报后，广州市黄埔区公安分局、区应急管理局、云埔街道办事处等相关部门均在接报后第一时间派人赶赴事故现场进行了善后协调与处置，要求华糖公司、恒大净化公司做好事故善后工作，配合做好事故调查，工程立即停工进行安全生产隐患排查。经协商，华糖公司、恒大净化公司与死者家属达成了书面协议，赔偿唐启云家属人民币150万元。

（一）伤亡情况

人员伤亡情况：死亡 1人、重伤 0 人、轻伤 0 人

（一）事故现场勘察情况

5月27日，执法人员在华糖公司安全主任罗广沛的陪同下，对事故现场进行了勘验，拍摄了现场照片。事发地点位于黄埔区云埔街宏远路11号广州华糖公司净化车间。经勘验：1、尚未安装完成的空调排气管一个，宽0.8米、高0.6米，名称叫镀锌风管，由法兰共板板块构建而成；2、法兰共板机一台，用来折叠钢板；3、辘轳机一台，用来制作凹凸槽；4、拆边机一台，用来对折钢板；5、脚手架一个，高1.95米；6、人字木梯一个，高2.5米；7、地面放着安全帽一顶；8、地面潮湿并缠绕着大量黑色电线。唐启云在脚手架上进行风管固定作业时发生触电，后经医院120现场抢救无效死亡。

（二）事故示意图

（三）特种作业资质情况

唐启云、刘东海、李成政不具备特种作业操作资质证；张奇具备特种作业操作资质证，工种：电工，证号：1818030000412119。

（四）安全管理架构情况

1.华糖公司法定代表人是赵璧秋，赵璧秋、黄志华是公司安全第一责任人，邓广华为安全直接责任人，农立忠为华糖公司15万吨/年精制糖新建项目现场负责人，罗广沛为安全主任，负责公司安全生产监督管理工作，公司员工250人，公司设置了安全生产管理机构，配备了专职的安全管理人员。

2.恒大净化公司法定代表人是钟迪林，实际负责人是张子平，下设副总经理、总工程师，副总经理下设生产部、质量部、供应部；生产部设项目经理、质量检查员、项目工程师、安全检查员、仓库保管员、空调安装组、水电安装组、彩钢板装饰安装组，公司员工15人，公司设置安全生产管理架构，但未配备专职或者兼职的安全管理人员。

（五）安全生产协议情况

华糖公司和恒大净化公司签订了《广州华糖食品有限公司15万吨/年精制糖低碳生产技术升级改造项目非洁净车间舒适空调及通风设备采购及相关配套服务项目安装合同》和《工程项目施工安全、消防协议书》，规定了文明施工和安全生产管理内容。恒大净化公司制定了《行政日常管理规定》、《施工组织方案》，但未规定工人配备劳动防护用品的内容。

（六）劳动防护用品的使用情况

根据现场勘查和询问相关人员，事故现场唐启云身上未穿戴绝缘防护用品。恒大净化公司为安装空调风管人员配备了安全帽、安全带，但未配备绝缘防护用品，未能提供劳动防护用品记录。

（七）安全培训教育情况

华糖公司对入场施工作业人员进行过岗前安全培训教育，华糖公司提供了唐启云参加安全教育培训的签名资料。恒大净华公司对唐启云、刘东海、李成政、张奇只是口头安全教育培训和技术交底，未能提供书面培训教育资料。

（八）安全生产管理履职情况

华糖公司制定了《安全生产责任制》，明确了各级安全生产责任人安全职责、各职能部门安全职责，对公司施工人员进行了岗前安全培训教育。恒大净化公司未建立安全生产排查治理制度，在施工现场派出了项目经理邓传歆负责对工程进行监督管理，但事发前项目经理并不在岗位履行义务。

（一）直接原因

施工现场脚手架下方的电缆破损，电缆铜芯裸露且施工地面潮湿，送电过程中漏电致唐启云触电身亡。

（二）间接原因

1.恒大净化公司主要负责人未落实安全生产主体责任制，施工现场安全监管未落实到位。

2.施工现场临时电箱开关未安装漏电保护。

3.施工现场地面有积水，潮湿的地面环境及地面残留的金属碎片导致破片裸露的电缆铜芯漏电传导至脚手架带电，导致施工人员触电。

4.施工现场工人私自接驳电线，地面电线既未架空走线，也未用钢管或者胶套保护。

（三）事故性质认定

综上所述，本次事故是一起作业人员违反安全操作规程，生产经营单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。

为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：

(一)给予行政处罚的单位和个人。

1.恒大净化公司。依据《中华人民共和国安全生产法》第三十八条 第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”、《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005 J405-200515  第一条“严格执行《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005 按照施工用电组织设计架设三相五线制的电气线路，所有电线均应架空，过道或穿过墙均要用钢管或胶套管保护，严禁利用大地作为工作零线。”、第十五条“开关箱内必须装设漏电保护器，漏电保护器的选择应符合国际GB6829-86 漏电保护器（剩余电流动作保护）的要求。漏电保护器的安装要求和额定漏电动作应符合规范要求。”；以及《施工现场临时用电管理规范》3.2.1条“电工必须经过按国家现行标准考核合格后，持证上岗工作；其他用电人员必须通过相关安全教育培训和技术交底，考核合格后方可上岗。”的规定，恒大净化公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，临时用电未装设漏电保护器，未架空地面放置的电线，作业人员未经安全培训并考核及格上岗作业的行为违反了上述法律和规范，对事故的发生负有责任。

建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予恒大净化公司法律规定的行政处罚。

2.张志平,恒大净化公司实际负责人、主要负责人。依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；”……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，张志平作为恒大净化公司的实际负责人和安全生产主要负责人，未建立、健全项目工地上的安全生产责任制，未能督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患的行为违反了上述法律，对事故的发生负有责任。

建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予张志平法律规定的行政处罚。 

3. 唐启云，事故死者。依据《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005第一条“严格执行《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005 按照施工用电组织设计架设三相五线制的电气线路，所有电线均应架空，过道或穿过墙均要用钢管或胶套管保护，严禁利用大地作为工作零线。”、第十五条“开关箱内必须装设漏电保护器，漏电保护器的选择应符合国际GB6829-86 漏电保护器（剩余电流动作保护）的要求。漏电保护器的安装要求和额定漏电动作应符合规范要求。”的规定，唐启云作为施工现场的工人，在进行空调风管安装作业时未严格遵守电力操作规程，擅自搭设用电装置的行为违反了上述法律、法规，对事故的发生负有责任。但鉴于唐启云已经死亡，建议不再追究其责任。 

(2)给予内部处理的人员。

1.邓传歆，恒大净化公司项目经理。邓传歆作为恒大净化公司驻华糖公司15万吨/年精制糖新建项目现场项目经理，允许工人私自接驳电线、设置电压电箱，未有效落实本公司的安全生产规章制度。

建议恒大净化公司根据公司的安全生产规章制度对其作出处理，处理结果书面报广州市黄埔区应急管理局。

2.农立忠，华糖公司15万吨/年精制糖新建项目现场负责人。农立忠作为华糖公司15万吨/年精制糖新建项目现场负责人，未有效落实本单位的安全生产规章制度，未及时督促消除外包单位排查用电安全隐患。

建议华糖公司根据公司的安全生产规章制度对其作出处理，处理结果书面报广州市黄埔区应急管理局。

 （一）恒大净化公司

1.要深刻吸取本次事故的教训，对所有作业人员通报本次事故。对本次事故发生负有责任的相关责任人要给予批评教育，并按公司内部管理制度作出相应处理。

2.公司要组织制定安全生产规章制度和操作规程，为从业人员配备必要的劳动防护用品，严格依法落实企业安全生产主体责任。

3.按规定配备安全生产管理人员，对从业人员进行岗前三级培训教育，细化岗位安全管理规定，杜绝违章冒险作业、违反劳动纪律等违规行为，彻底消除安全隐患。

（二）华糖公司

1.要深刻吸取本次事故的教训，并将本次事故在全公司进行通报。对本次事故发生负有责任的人员，要进行批评教育，并按公司内部管理制度作出相应处理。

2.应严格履行业主方单位安全生产主体责任，依法依规发包工程，及时签订安全生产协议，做好统一协调管理，坚决杜绝现场作业人员违章冒险作业行为。

3.加强对零散工程的安全生产监督管理，增加日常安全巡查次数，依法履行好业主方安全职责，对进场施工单位做好统一协调管理，及时消除事故隐患，全面做好安全生产工作。