16人遇难，75人被处理！附8起事故调查报告

9月24日，贵州省召开山脚树煤矿“9·24”重大火灾事故警示教育视频会，通报2023年“9·24”重大火灾事故调查处理情况，共对75名责任人员进行追责问责。ehs.cn

这起事故

共造成16名矿工遇难

令人十分痛心

然而，痛心疾首之时

我们更应该深刻吸取教训

今天，小编整理了

4类场所8起火灾事故调查报告

希望大家能深刻吸取教训

避免类似事故再次发生

贵州盘江精煤股份有限公司

山脚树矿“9·24”重大火灾事故

调查报告

这起事故暴露出山脚树矿安全发展理念不牢、安全管理混乱、安全监控系统失效等问题。

山脚树矿1200运输平巷第二部带式输送机段巷道严重变形，第117号H架处机架侧斜，卡紧的托辊与输送带支架、运行的输送带持续摩擦，升温致煤粉点燃，引燃停止运行的非阻燃输送带，产生大量一氧化碳等有毒有害气体，造成下风侧人员中毒遇难。

对75名相关责任人员提出追责问责建议

其中，对山脚树矿矿长、机电副矿长等12人移送司法机关处理；对山脚树矿党委书记、经营副矿长等19人、精煤公司党委书记（董事长兼总经理）、副董事长等20人、贵州能源集团党委书记兼董事长、党委副书记（副董事长兼总经理）等10人分别给予党纪、政务处分和行政罚款、吊销相关资格等处罚；对六盘水市委副书记兼盘州市委书记、六盘水市分管副市长、盘州市市长等14名公职人员分别给予党纪、政务处分。

河南三门峡河南大有能源股份有限公司

耿村煤矿 "5 · 9"较大火灾事故

调查报告

2023年5月9日，河南三门峡河南大有能源股份有限公司耿村煤矿发生较大火灾事故，造成5人遇难，直接经济损失1483.26万元。

调查报告显示，这起事故暴露出耿村煤矿风险研判不全面、隐患排查治理不深入、安全监控系统有缺陷等问题。耿村煤矿在事故后不及时报告，撤人不果断，应急处置不力，社会影响恶劣。

事故直接原因

13采区中部水仓泵房回风联络巷调节风窗周边破碎煤体自燃，火势发展至13采区回风下山，引燃巷道内的木背板和破碎煤体，并沿回风侧迅速蔓延，形成较大火风压，导致风流逆转和紊乱，高温烟气和高浓度CO阻断逃生通道，造成5名人员遇难。

对17名相关责任人员提出问责和处理

其中，对义煤公司时任党委书记、董事长兼大有能源党委书记（已于2023年6月被免职）给予党内警告处分，对义煤公司总经理兼大有能源董事长、总工程师、副总经理兼安全监察局局长、党委委员兼大有能源总经理、副总工程师兼大有能源总工程师、副总工程师兼大有能源通风部部长等6人给予党内警告、政务记大过、记过等处分。对耿村煤矿党委书记给予撤销党内职务处分，对矿长、总工程师给予党内严重警告、政务撤职处分，对党委书记和矿长均处上一年年收入140%的罚款，自受撤销党内职务、政务撤职处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；对耿村煤矿生产副矿长、安全副矿长、副总工程师兼通风科科长、副总工程师兼调度室主任、调度室副主任、通风队党支部书记、队长等7人建议给予党内严重警告、警告、政务降级、记大过等处分，其中对总工程师、生产副矿长和安全副矿长均处上一年年收入20%的罚款。同时，对以上事故责任人员暂停或吊销（撤销）安全生产知识和管理能力考核合格证。

河南安阳市凯信达商贸有限公司

“11·21”特别重大火灾事故

调查报告

2022年11月21日16时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。

调查认定，这是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。

事故直接原因

凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。

8人被公安机关立案侦查

安阳市凯信达商贸有限公司实际控制人康学俭、法定代表人康继革，安阳市尚鑫服装有限公司实际控制人张建亮等8人涉嫌重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，被公安机关立案侦查并采取刑事强制措施。

2022年9月2日，位于广东省东莞市清溪镇长山头村红门山工业区一处旧的闲置厂房发生一起较大火灾事故，过火面积约14600平方米，造成7人死亡、5人受伤，烧毁烧损部分建筑结构、机器设备及物品一批，直接经济损失10483956元。

调查认定，这是一起企业消防安全主体责任不落实，违章动火作业而引发的生产安全责任事故。

事故直接原因

桂顺公司雇用无特种作业操作证人员，违规使用射吸式割炬（气割枪）在园仔山公司厂房A第二层中部区域对金属管道吊架进行切割作业时，割炬火焰引燃聚氨酯泡沫保温材料，并发生轰燃蔓延成灾。

4人被建议移送司法机关处理

桂顺公司法定代表人李义桂，园仔山公司法定代表人赖园园、行政经理陈唐均、保安队长谭小伟等4人涉嫌重大责任事故罪，被建议由司法机关追究其刑事责任。

福建泉州南安市仑苍镇仑苍大道

212-1号店面“12·27”火灾事故

调查报告

2023年12月27日，福建泉州南安市仑苍镇仑苍大道212-1号店面发生一起火灾事故，造成2人死亡、3人轻伤。

调查报告显示，起火建筑每层外墙的窗口设置影响逃生的金属栅栏，且从内部不易于开启；东侧楼道内堆放可燃物，其中二、三层东侧楼梯楼道内存放多张席梦思床垫及鞋架、纸皮等大量可燃物，火灾发生时楼梯通道形成烟囱效应；五层采用镂空的金属栅栏门，导致烟气集中向建筑五层内部突破并引燃楼道内存放的可燃物；被困人员盲目开门逃生，导致吸入过多高温、有毒烟气，中毒窒息。

事故直接原因

一层小龙虾世界城店面的经营者林某明，厨房炊事用火不慎引燃周边可燃物引发火灾，死伤的5人均为五层出租房内的租客。

1人被建议由司法机关追究刑事责任，1人被建议由公安机关依法查处

南安市林某明小吃店经营者林某明消防安全意识薄弱，油烟管道未定期清洗，积存大量油垢；厨房顶部使用PVC塑料可燃材料、电气线路乱拉乱接。林某明在未确定燃气炉具关闭的情况下离开厨房，致使炊事用火不慎，起火燃烧到灶台附近的油脂及油烟机罩，油烟管道内明火及高温烟气蔓延至小龙虾餐厅，对事故发生负有主要责任，涉嫌失火罪，被建议由司法机关追究其刑事责任。

吴某财（出租房房主）出租房管理混乱，未与林某明等人签订消防安全管理协议或明确各方的消防安全责任，未确定责任人对疏散通道、安全出口等进行统一管理；未提供符合消防安全要求的建筑物或者场所，一层店面与二层楼梯间未进行有效防火分隔，二层及以上出租房只有一部疏散楼梯，对事故发生负有重要责任，被建议由公安机关对其依法进行查处。

2023年11月20日13时54分许，黑龙江大庆肇州县丰乐镇丰乐村孟凡凯纸制品厂发生火灾事故，造成7人死亡，直接经济损失361.7万元。

此起事故存在未经许可在宅基地上私建厂房，且不符合消防规范；未按规定配置消防器材；室内电气线路敷设不符合安全规范要求；不具备安全条件，擅自从事生产经营活动等问题。

事故直接原因

1人被建议移交司法机关追究刑事责任

个体工商户经营者孟凡凯，作为事故单位负责人，未认真履行消防安全职责，有效落实消防安全责任制。未经许可在宅基地上私建厂房，消防安全管理混乱，在不具备安全条件下，擅自从事生产经营活动，对事故发生负直接责任。涉嫌违法犯罪，被建议移交司法机关追究刑事责任。

2023年7月6日0时20分，云南昭通大关县天星镇朝阳社区朝营居民小组发生一起较大居民自建房火灾事故，造成6人死亡，直接经济损失154.84万元。

调查认定，该起事故是一起因房主没有落实安全管理主体责任，未按照有关要求设置防火分隔、配齐消防设施，对用电线路维护管理不到位，火灾风险隐患排查治理不深入不彻底，火灾隐患长期未得到有效整治导致的非生产经营性较大火灾事故。

事故直接原因

杨某自建房一楼家具零售店西南角立柱侧敷设的入户电线发生短路，引燃周围摆放的家具等可燃物，蔓延扩大成灾。

1人被建议移送司法机关处理

杨某，涉事自建房房主，家具零售店经营者、房屋出租人。未认真落实消防安全主体责任，未按照有关要求设置防火分隔、配齐消防设施，未定期对用电线路进行检查维护并及时消除火灾隐患；对镇、村发现的消防安全隐患未及时整改，对事故发生负直接责任，被建议移送司法机关依法处理。