HSE资讯:如何在生产安全事故调查处理中准确查明原因,对于事故调查处理人员是一项基础工作,对于安全监察监管人员是一项基本业务技能,事故原因调查分析的准确与否,能否经得起历史考验,事关事故责任认定和整个事故调查处理工作的进展。在一些复杂事故原因的调查分析中,特别是对争议较大的事故原因调查分析,需要事故调查处理人员掌握全面的安全技术基础和安全法律、法规标准,更要学会科学有效的事故原因调查分析的方式方法。笔者通过对近百起事故调查实践,结合事故直接原因和间接原因这两个层次的调查分析,总结出事故原因调查分析看、测、封、问、查、演、试、议“八字”生产安全事故原因调查分析法,较好解决了HSE生产安全事故原因调查分析难题。 一看,是指对事故发生现场勘查和对拍摄的影像视频资料后期分析查看。 现场勘查时要重点做好与事故有关物体(如设备、器材、物品、残留物、致害物、破损部件、残片等)的数量、距离、位置、大小、痕迹、颜色、气味等原始状态做出记录,拍摄影像资料,必要时取样保存。对拍摄的影像视频资料后期分析查看包括对事故勘查时拍摄影像资料的查看比对分析和对事故发生现场监控视频影像资料查看分析。 对事故勘查时拍摄影像资料的查看比对分析时,要结合后期对当事人、目击者的笔录问询材料进行核对。这种核对既能对当事人、目击者询问笔录材料的真实性核实,又能对拍摄的影像资料的准确性进行验证。(如,在调查塔式起重机操作人员违章冒险作业,造成起重机前臂碰撞到相邻的另一塔式起重机前臂钢丝绳的故事时,因起重机操作人员作伪证,不承认他操作起重机碰撞到了另一起重机前臂钢丝绳,使事故原因调查陷入僵局。但事故调查人员通过对事故现场拍摄的起重机前吊臂照片辨认发现四处摩擦痕迹,通过进一步对现场塔吊前臂的四处摩擦痕迹勘查比对,认定塔吊臂上的痕迹为肇事起重机前臂碰撞到相邻的塔式起重机前臂钢丝绳时摩擦所致。在实施证据面前,肇事起重机操作人员不得不承认自己的过错。事故直接原因得到确认。 事故发生现场监控视频影像资料是事故调查的直接证据资料,但事故现场不一定有视频监控录像,所以要尽可能的多搜集这方面证据资料,这对事故原因调查可以起到事半功倍的效果。(如在调查一起石料粉碎机伤害事故时,因受害人肢体被粉碎机粉碎,事故现场无目击者,仅凭事故现场的证据无法确定是生产安全事故还是刑事案件。但细心的事故调查人员发现石料粉碎机业主为监控粉碎机的投料情况,在距粉碎机三十米处的房顶上设置了一台视频监控设备,通过对该视频监控录像资料的查看,发现受害人是在对石料粉碎机做投料处理时不慎掉入粉碎机投料口,从而确定了事故的性质和直接原因。) 二测,是指通过测量、检测等现场技术勘查手段进行取证工作 : 测的优点是能够用数字说话,用直观的数据对事故原因进行量化确认。主要测量、检测的物理因素数据包括湿度、温度、浓度、强度、高度、长度、深度、浓度等;主要测量、检测的化学因素数据包括物质属性(何种物质)、毒害性、腐蚀性、闪点、燃点等引发事故的化学属性。(如,在对一起气体中毒事故调查中,生产单位对事故发生的致害物质不明,事故现场从业人员处在恐慌之中。但事故调查人员对事故现场勘查和了解工艺流程后认为事故现场的“玉米浸泡罐”有产生剧毒气体硫化氢的条件,经对事故现场的“玉米浸泡罐”内的气体取样检测后查出超标的剧毒气体硫化氢,致害物质、中毒事故原因得到确认,使生产单位能够有针对性的采取了防范措施。)
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